In 2015 werd de jeugdzorg, een taak voor gemeenten in plaats van het Rijk of de provincies. Deze zogenaamde decentralisatie zou naar verwachting tot een kostenbesparing leiden. Om dat alvast te incasseren, droeg het Rijk minder geld naar de gemeenten over voor deze zorgtaken. De kostenbesparing is er bij de gemeenten echter niet gekomen en veel gemeenten kampen met grote tekorten. We bespreken hieronder wat de oorzaken daarvan zouden kunnen zijn. Eerst gaan we echter na wanneer een overheidstaak op decentraal en wanneer op centraal niveau zou moeten worden uitgevoerd.
Wanneer decentralisatie gewenst is
Decentralisatie van een overheidstaak kan burgers het gevoel geven dat ze zelf over die taak kunnen beslissen. Centrale besluitvorming betekent immers dat burgers op lokaal niveau niet zelf besluiten kunnen nemen over voor hen vitale aangelegenheden. Of dat argument voor Nederland op lokaal niveau belangrijk is, is niet heel duidelijk. Enerzijds lijkt er weinig betrokkenheid van burgers bij besluiten in de gemeente. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de lage opkomst bij gemeenteraadsverkiezingen (zie hier). Anderzijds zijn er burgers die via allerlei initiatieven invloed op de gemeentelijke politiek proberen te krijgen. Veel gemeenten moedigen dergelijke initiatieven aan, zie hier.
Het kan ook voor lokale politici interessant zijn als er decentralisatie van overheidstaken plaatsvindt. Besluitvorming op centraal niveau over lokale aangelegenheden, kan door lokale politici als ongewenste betutteling beschouwd worden. Bovendien zijn ze dan niet in staat aan de wensen van ‘hun’ burgers recht te doen.
Het standaardargument voor decentralisatie is daarom ook dat lokale politici beter over de uitvoering van een lokale overheidstaak kunnen beslissen. Op lokaal niveau kennen de politici de baten (de wensen van de burgers ter plekke) en de kosten beter. Bij centrale besluitvorming moeten de landelijke politici ‘op afstand’ een schatting maken van lokale baten en kosten. Dat moet bijna per definitie tot foute schattingen leiden.
Centralisatie is gewenst …
Er zijn echter ook situaties denkbaar waarbij het beter is een lokaal collectief goed toch centraal aan te sturen. Neem bijvoorbeeld de bijstandsuitkering. De hoogte daarvan wordt op centraal rijksniveau bepaald. Er zijn minstens twee redenen waarom deze centralisatie gewenst is.
Ten eerste zouden bij decentralisatie de hoogten van de bijstandsuitkeringen tussen gemeenten kunnen gaan verschillen. Dit zal het geval zijn als de wensen van de burgers tussen gemeenten om wat voor reden dan ook verschillen. In sommige gemeenten zijn burgers misschien empathischer naar mensen die het niet getroffen hebben in het leven. Dan zullen ze die mensen een hogere bijstand willen toekennen dan in andere gemeenten geldt. Bijstandsontvangers zullen dus niet in alle gemeenten een even hoog welvaartsniveau kennen.
Als decentralisatie tot ongewenste effecten leidt
Vanuit een centraal oogpunt kan men het ongewenst vinden dat een bijstandsontvanger in gemeente X het beter heeft dan een bijstandsontvanger in gemeente Y.
Daarnaast kunnen verschillen in uitkeringsniveaus leiden tot migratiebewegingen van de uitkeringsontvangers zelf. Stel dat het uitkeringsniveau in gemeente X veel hoger is dan in gemeente Y. Dan wordt het lonend voor een uitkeringsgerechtigde van Y naar X te verhuizen. Maar dat kan tot grote migratiebewegingen leiden. In het uiterste geval kan gemeente X zich het hoge niveau van de uitkering dan niet langer veroorloven. Verschillen in uitkeringsniveaus kunnen dus ook contraproductief zijn.
Verschillen in de hoogte van de bijstand kunnen dus tot effecten leiden die vanuit centraal oogpunt ongewenst zijn. Deze effecten (verschillen in welvaartsniveau, ongewenste migratie) kunnen voorkomen worden door het uitkeringsniveaus op centraal niveau vast te stellen.
Laten we eens gaan kijken hoe dat zit bij jeugdzorg.
Ontwikkelingen in de jeugdzorg
In 1989 werd de wet op de jeugdhulpverlening van kracht. Die wet formuleerde al de wens om uit te gaan van wat tegenwoordig ‘eigen kracht’ of ‘zelfredzaamheid’ is gaan heten. Artikel 23 van die wet formuleerde het zo:
Hulpverlening vindt plaats in de minst ingrijpende vorm, zo dicht mogelijk bij de plaats waar de jeugdige duurzaam verblijft en gedurende een zo kort mogelijke periode (…)
Termen als eigen kracht, zelfredzaamheid, het sociale netwerk en demedicaliseren komen telkens weer terug in de discussie. Ook in de huidige Jeugdwet wordt als belangrijk doel van de jeugdzorg gemeld dat de jeugdige in staat wordt gesteld “zelfredzaam te zijn en maatschappelijk te participeren” (artikel 2.3, lid 1c).
Decentralisatie van de jeugdzorg in 2015
In 2015 werden grote delen van de zorg die tot dan vielen onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz) gedecentraliseerd. De jeugdvoorzieningen in de zogenaamde nulde lijn (zoals jeugdwelzijnswerk en peuterspeelzalen) vielen hieronder. Daarnaast ook de eerste lijn (jeugdgezondheidszorg, voorzieningen voor pedagogische advisering en ondersteuning en voorzieningen voor licht ambulante hulp). Tenslotte werden gemeenten ook verantwoordelijk voor de specialistische jeugdzorg, de zogenaamde tweede lijn.
Nu, vier jaar na deze grote decentralisatieoperatie zijn de uitgaven aan jeugdzorg hoger dan ooit. “Kosten jeugdzorg rijzen de pan uit”, schreef Binnenlands Bestuur op 1 oktober 2018. Uit een brief van de minister blijkt dat het aantal cliënten en ook de uitgaven per cliënt zijn toegenomen (Kamerbrief over uitkomsten van verdiepend onderzoek jeugdhulp, 14 mei 2019, niet meer via rijksoverheid.nl te raadplegen). De gegeven zorg, met andere woorden, wordt niet lichter, maar steeds zwaarder. Het lijkt er dus op dat de door het Rijk (en de Kamer) gekoesterde verwachtingen niet bewaarheid zijn. Decentralisatie heeft namelijk geleid tot meer medicalisering en minder zelfredzaamheid.
Waarom decentralisatie tot kostenstijging jeugdzorg leidt
Waarom heeft de decentralisatie van de zorg niet geleid tot lagere uitgaven en lichtere zorg? Ik zelf vreesde bij voorbaat dat de decentralisatie van de jeugdzorg helemaal geen decentralisatieoperatie zou worden. Het Rijk wilde namelijk nog een grote bestuurlijke vinger in de pap houden. Daarnaast was het minstens een beetje dom dat het Rijk ook aan medici de bevoegdheid gaf om buiten de gemeenten om kinderen door te verwijzen.
De gemeenten hebben dus een deel van hun bevoegdheid die zij onder decentralisatie zouden moeten krijgen, af moeten geven aan medici. Een integrale afweging van baten en kosten door gemeenten is daarmee niet meer mogelijk. De afweging die medici maken bij doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg houdt rekening met de baten voor de cliënt. De medici nemen de kosten echter niet mee in de afweging, want die kosten drukken op het budget van de gemeenten. Als je rekening houdt met baten, maar niet met kosten dan zal de hoeveelheid gegeven zorg hoger zijn dan als je baten en kosten tegen elkaar afweegt.
Het is voor niet-economen altijd een beetje vreemd dat behandelingen in de zorg bepaald zouden kunnen worden door de kosten. Het gaat toch alleen maar om de effectiviteit van de behandeling, waarbij budgettaire overwegingen geen rol zouden moeten spelen? Dat is echter een onjuiste gedachte. De eerste overweging daarbij is een triviale: men kan het geld voor medische behandelingen maar één keer uitgeven. Dus, als cliënt A een dure gespecialiseerde behandeling krijgt, krijgt cliënt B misschien helemaal geen behandeling meer. Een bestuurder die dit verband ziet, zou dan kunnen besluiten A een lichte behandeling te geven. Dan blijft er ook nog budget voor B over. De positieve gezondheidseffecten van de behandeling van A en B kunnen groter zijn dan als alleen A behandeling krijgt.
De optimale behandeling is niet bekend
Een belangrijkere overweging is dat de optimale behandeling nooit helemaal te bepalen is. Bekijken we bijvoorbeeld het boek Écht doen wat nodig is, uitgegeven door de Stichting Beroepseer. Dit boek is een verzameling van wat de auteurs als ‘good practices’ in de jeugdzorg beschouwen. Na 271 bladzijden eindigt het boek met een manifest (hierna: Het Manifest). Het Manifest start met twee voorwaarden die in alle omstandigheden in de jeugdzorg zouden moeten gelden. Er moet alleen gedaan wordt wat “écht nodig” is. Daarnaast moeten alle betrokkenen handelen “alsof het om hun eigen kind of eigen gezin gaat”. Gemeenten zouden alleen moeten investeren in partijen (professionals, zorgaanbieders, e.d.) die aan die twee voorwaarden willen en kunnen voldoen.
Bij deze twee voorwaarden kunnen echter diverse bedenkingen worden geplaatst. Hoe kun je weten wat écht nodig is en wie gaat dat bepalen? We weten ongeveer wel wat het beste medicijn is om een griep te verhelpen. Het is echter veel moeilijker vast te stellen wat er gedaan moet worden voor een kind met gedragsproblemen.
Hoe dichter degene die beslist over de zorg bij de cliënt staat, des te meer zorg hij/zij zal geven. Dat is een conclusie die volgt uit het het CPB-onderzoek naar het functioneren van wijkteams. Gemeenten kunnen de beslissing over zorg voor jeugdige cliënten overlaten aan zogenaamde wijkteams. Een andere optie is om de toegang tot de zorg meer op centraal niveau in de gemeente te laten bepalen. De professionals in de wijkteams hebben een meer persoonlijk contact met cliënten dan de ‘centraal’ en meer op afstand staande ‘professionals’ op gemeenteniveau.
Afstand tussen verwijzer en cliënt bepaalt de kosten van zorg
Kennelijk leidt een persoonlijke een-op-een benadering sneller tot meer hulp dan een afstandelijke benadering. Een verklaring daarvoor kan zijn dat op gemeenteniveau het budgettaire aspect een grotere rol speelt dan op wijkniveau. Mede daarom kan een cliënt op gemeenteniveau minder druk uitoefenen op degene die de hulp toewijst. Het is namelijk een vrij algemeen gegeven: als er geen prijs staat op zorg, is de behoefte aan zorg voor hulpbehoevenden onbegrensd. Meer zorg betekent meer kans dat je problemen worden opgelost en waarom zou je dan minder willen? De zorgverlener die continu oog in oog staat met de zorgvrager kan moeilijk aan de druk van de zorgvrager ontsnappen. Een zorgverlener die meer op afstand staat, kan dat beter.
Wat hier dus gebeurt is dat er overconsumptie van zorg optreedt. De zorgvrager ziet niet de (maatschappelijke) kosten van de zorg. Daarom zal hij/zij meer vragen dan maatschappelijk gewenst is. Deze overconsumptie is mogelijk omdat het moeilijk objectief is vast te stellen welke zorg er nodig is. Hoe dichter de verwijzer van zorg bij de zorgvrager staat, des te groter de kans dat er ’te veel’ zorg zal worden gegeven.
Voor onze eigen kinderen is geen zorg te veel
Wijzelf vinden, als het om onze eigen kinderen gaat, niets voldoende om hem/haar te helpen bij eventuele problemen. Ouders lijken meer dan vroeger te vragen naar specialistische hulp voor hun kinderen. Een kenmerkend voorbeeld daarvan vinden we in het onderzoek naar de Toegang tot jeugdzorg in West Brabant. Ouders wilden voor hun kind therapie om haar van haar angst voor honden af te helpen. Ook blijken steeds meer ouders te vragen naar een dyslexie-test, of een adhd-test voor hun kind (zie bijvoorbeeld hier). Daarbij speelt een rol dat een dyslexie- of adhd-diagnose hun kind meer faciliteiten in het onderwijs kan krijgen.
Kortom, als de zorgvrager een grote invloed op de hoeveelheid zorg heeft, dreigt overconsumptie op te treden. Er is een grotere kans dat er meer in plaats van minder medicalisering optreedt. De zorgvrager zal vrijwel zeker meer invloed krijgen als het budgettaire aspect geen rol speelt. Dit is het geval als over de te verlenen hulp door medici in plaats van door de gemeente wordt beslist.
De kans op overconsumptie zal nog groter kunnen worden als de zorgaanbieders zelf inspraak hebben bij de toewijzing van jeugdzorg. Ook dat blijkt uit het hier boven aangehaalde CPB-onderzoek. Volgens deze studie was er in wijkteams waar ook vertegenwoordigers van tweedelijnsorganisaties een rol speelden sprake van meer doorverwijzingen. Dit suggereerde dat het belang van die tweedelijnsorganisaties mede een rol speelde bij doorverwijzingen naar specialistische jeugdhulp.
Conclusie
De gemeente, zo zei een minister, niet zo lang geleden “is de bestuurslaag die het best in staat is bij mensen thuis te komen, mensen in de ogen te kijken”. Hij bedoelde te zeggen dat gemeenten er beter dan het Rijk voor kunnen zorgen dat mensen zelf hun problemen oplossen. De regering verwachtte dus dat bij decentralisatie van de jeugdzorg de uitgaven zouden kunnen dalen. Daar komt weinig van terecht, de uitgaven nemen alleen maar toe.
Het lijkt er op dat ouders en jeugdigen steeds meer zorg van de overheid (therapie tegen hondenangst) verwachten. Vooral wijkteams in gemeenten kunnen deze druk moeilijk weerstaan. Dat komt ook omdat lokale bestuurders niet goed in staat zijn om grenzen te stellen aan het beroep op jeugdzorg.
De professionals in de eerstelijnszorg weten dan niet wat er van ze verwacht wordt en anything goes. Lokale politici moeten voor zichzelf vaststellen hoeveel ze willen uitgeven aan zorg. Ze moeten ook beslissen hoe die uitgaven verdeeld gaan worden over verschillende soorten zorg (licht, middel, specialistisch).
Tenslotte zal er een plan B moeten komen voor het geval de door de politiek geformuleerde ‘normen’ niet gehaald worden. Diverse rekenkamers hebben opgeschreven dat die normen er moeten komen (bijvoorbeeld, de rekenkamer van Tilburg en de rekenkamer van Nijmegen). Maar die normen zijn er niet. Zolang dit soort normen ontbreken, zullen de uitgaven aan jeugdzorg blijven stijgen.
0 reacties