Een tsunami aan zorgfraude spoelt over Nederland. Judith Spanjers, expert zorgfraude, meldt bijna dagelijks nieuwe gevallen. De NRC meldde op gezag van de kleine zorgverzekeraar SDW dat honderden miljoenen euro’s weglekken door fraude met zorg. Hoe kan het dat deze zorgfraude publiekelijk bekend is en dat er toch geen maatregelen worden genomen? Waarom staat de verantwoordelijke minister met zijn mond vol tanden als hem wat Kamervragen wordt gesteld over zorgfraude? Hij zou daar direct antwoord op moeten kunnen geven, maar die vragen kunnen tot zijn spijt “niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord.” Er zijn voor de hand liggende maatregelen, zoals het opheffen van de marktwerking in de zorg, maar dat is moeilijk, kennelijk. In dit blog stel ik daarom maar een andere maatregel voor: voer medisch tuchtrecht in voor de zorg, i.c. voor de zorgaanbieders.

Zorg bij tijdelijke of permanente psychosociale problemen

Photo by Matt Collamer on Unsplash

Laten we eerst nog eens herhalen over wat voor zorg we het hier hebben. Het gaat hier om mensen die, door psychosociale problemen, tijdelijk hun leven niet meer op de rails krijgen. Volgens de wet kunnen deze mensen bij hun gemeente aankloppen voor hulp. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) maakt gemeenten verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die niet op eigen kracht zelfredzaam zijn, zoals het jargon luidt. Je krijgt dan geen medische behandeling, maar je ontvangt zorg.

Er zijn ook mensen die hun leven naar verwachting heel lang niet op de rails zullen krijgen, bijvoorbeeld door een lichamelijke of geestelijke beperking. Ook dan heb je recht op zorg, maar die wordt dan gegeven door het Zorgkantoor op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz). Het kan overigens zijn dat je dan ook recht hebt op medische behandeling, maar we hebben het hier alleen over zorg (care in het Engels). Als het mogelijk is die zorg thuis te ontvangen, kan het gaan om persoonlijke verzorging en verpleging, begeleiding en huishoudelijke hulp.

Het effect van zorg is moeilijk meetbaar

Zoals we al eerder hebben uitgelegd, is het bij ‘zorg’ moeilijk na te gaan of die succesvol is. Bij patiënten kun je enigszins meten of de medische behandeling werkelijk helpt, maar bij zorg weet je nooit of de cliënt erop vooruit gegaan is. Voor cliënten die zorg krijgen op grond van de Wlz, wordt al helemaal niet verwacht dat zij erop vooruit gaan. Zij zijn immers min of meer permanent niet zelfredzaam.

Voor cliënten die zorg krijgen op grond van de Wmo is dat anders. De bedoeling is juist dat de zorg tot verbetering leidt. Helaas, mocht de Wmo-cliënt zijn leven beter op de rails hebben gekregen, dan weet je ook niet of dat zo is dankzij de zorg die hij gekregen heeft. Het is mogelijk dat je toegewijde zorg ontvangt en dat desondanks je zelfredzaamheid afneemt. Het omgekeerde is ook mogelijk: je ontvangt onvoldoende zorg, maar je gaat er toch op vooruit. Maar slechte zorg leidt natuurlijk ook vaak tot ongewenste effecten.

Verwaarlozing door zorgaanbieders

Zo berichtte Omroep Gelderland over cliënten in zorginstellingen die verslaafd raakten aan drugs, en waar mensen met psychosociale problemen samen gehuisvest werden met ex-gedetineerden.

De zorgaanbieders die dergelijke wantoestanden in hun instellingen laten ontstaan, zijn mensen die niet hulp aanbieden om mensen te helpen, maar om aan ze te verdienen. Het zijn zorgaanbieders met een kwaad doel, namelijk om zo snel mogelijk rijk te worden. Om tot dat doel te komen, verlenen ze zo weinig mogelijk zorg tegen zo hoog mogelijk declaraties. Zij plegen dus, het liefst ongemerkt, fraude met declaraties van geleverde zorg. Tientallen, misschien wel honderden niet intrinsiek gemotiveerde zorgaanbieders romen honderden miljoenen euro’s van het publieke zorggeld af ten koste van de zorg.

Omdat de kwaliteit van zorg en zelfs de hoeveelheid geleverde zorg moeilijk te meten zijn is het niet moeilijk om veel geld te verdienen in de zorg. Het effect van zorg – zie boven – is ook al moeilijk te meten. Het is dus eenvoudig met zorggelden ondermaatse zorg te leveren en veel geld over te houden voor eigen gewin.

Hoe voorkomen gemeenten en zorgkantoren zorgfraude?

Je zou verwachten dat degenen die – namens hun cliënten – zorg vragen, de zorgaanbieders opdragen passende zorg aan hun cliënten te leveren. Ze sluiten immers contracten af met die zorgaanbieders en daarin kunnen ze bepalingen opnemen die de zorgkwaliteit zo veel mogelijk garanderen. Dat kan bijvoorbeeld door een verantwoording te vragen van het aantal uren geleverde zorg, van een omschrijving van de kwaliteit van het personeel dat die zorg levert en van de omvang van het personeel.

De zorgvragers zijn de gemeenten (Wmo) en de zorgkantoren (Wlz). Slagen zij er in de zorgaanbieders zoveel mogelijk hun best te laten doen voor hun cliënten? Zeker niet als zij hun cliënten een zogeheten persoonsgebonden budget (pgb) geven. In Nederland bestaat namelijk de mogelijkheid dat cliënten hun zorg naar eigen inzicht inrichten met een pgb.

De besteding van het pgb is moeilijk waarneembaar

Pgb’s zijn zo ongeveer de meest fraudegevoelige subsidievorm die we in Nederland kennen. Toch is er nauwelijks discussie in het parlement of het pgb niet beter kan verdwijnen.

Bron: pgb.nl

Het pgb-systeem gaat ervan uit dat de cliënt zelf in staat is zorg bij zorgaanbieders te regelen. Hij/zij moet samen met de zorgaanbieder een zorgplan opstellen. Sommige pgb-cliënten zijn vaardig genoeg (zie afbeelding) om voor zichzelf op te komen, maar anderen laten zich door hun zorgaanbieder manipuleren, worden soms zelfs het pgb-systeem ingeduwd door een zorgaanbieder of een bemiddelaar. Er komen zo pgb’s bij mensen terecht die daar niet mee om kunnen gaan (zie hier).

De financier van het pgb, dus de gemeente of het zorgkantoor moet zich er van vergewissen of er enige garantie is dat de zorg van voldoende kwaliteit is. Daar houdt in feite de bemoeienis van de financier op, want de declaraties voor de verleende zorg gaan niet naar de financier, maar naar de Sociale VerzekeringsBank (Svb). De Svb beheert de budgetten en doet de uitbetalingen op basis van de ingediende declaraties. De Svb gaat niet na of er voldoende en passende zorg is verleend.

De gemeenten en de zorgkantoren zijn door de rol van de Svb als budgetbeheerder het zicht op de verleende zorg voor een groot deel kwijt. Bovendien, aangezien de cliënt zelf zijn budget kan besteden bij wie hij wil, kunnen er in beginsel net zo veel zorgaanbieders als cliënten zijn. De financier kan sowieso niet al die zorgaanbieders in de gaten houden, als hij al weet welke zorgaanbieders partij zijn.

Financiers kunnen bij een pgb-zorgaanbieder ingrijpen (derdenbeding) ….

De cliënt heeft een contract met de zorgaanbieder, terwijl de gemeente of zorgkantoor een contract, namelijk het zorgplan, heeft met de cliënt. Dus, als de financier fraude vaststelt bij de geleverde zorg, zou hij niet de zorgaanbieder aansprakelijk kunnen stellen, maar de cliënt. De cliënten zijn mensen met mentale, verstandelijke of fysieke beperkingen die soms, ondanks dat ze een pgb hebben, niet weten waar ze recht op hebben.

Zorgaanbieders die van zorgfraude werden beschuldigd door gemeenten, hadden dan ook oorspronkelijk een vrij simpele verdedigingslinie: “Wij hebben geen contract met gemeenten of zorgkantoren, dus we zijn geen verantwoording aan hen schuldig; zij moeten bij hun cliënten zijn”. Die cliënten zijn dus mensen in nood. Anders zouden ze geen zorg nodig hebben en het zou daarom, zeker als de fraude niet hun schuld is, niet fair zijn hen onterecht gedeclareerd zorggeld terug te laten betalen.

Daarom is de wetgever een paar jaar geleden met het zogenaamde derdenbeding gekomen. Lees hier over het derdenbeding: “Ter bescherming van de budgethouder heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het derdenbeding verplicht gesteld. Door het derdenbeding is de budgethouder niet langer verantwoordelijk voor onterecht uitbetaald pgb. Het zorgkantoor of de gemeente kan dit rechtstreeks bij de zorgverlener terughalen in plaats van een terugvordering via de budgethouder.”

…. maar wachten op klachten van cliënten

Het derdenbeding is dus een mooie uitvinding omdat de zorgaanbieder zich niet langer kan verschuilen achter de budgethouder (ofte wel de cliënt) bij fraude. Het probleem blijft natuurlijk dat de financier (gemeente of zorgkantoor) niet of moeilijk kan nagaan of de zorgaanbieder wel voldoende zorg levert. De financier is afhankelijk van klachten van cliënten over hun zorgaanbieder. Cliënten zullen, gezien hun aard (niet zelfredzaam, fysiek of verstandelijk beperkt, enz.), niet zo gauw klagen. Ze zijn al gauw blij zijn dat er naar hen omgekeken wordt, ze kennen hun eigen rechten niet, en soms vrezen ze ook dat ze bij klachten op straat gezet worden door hun zorgaanbieder en dan aan hun lot worden overgelaten.

Er moet dus heel wat gebeuren alvorens cliënten met klachten komen over hun hulpverleners. Iedere klacht van een cliënt die bij de financier terecht komt is dan ook serieus genoeg om onderzocht te worden. Dat gebeurde bijvoorbeeld bij de zorgaanbieder RegioZorgWest (RZW), waarover Judith Spanjers een stuk (alleen voor abonnees) heeft geschreven.

Rechters houden malafide zorgaanbieders uit de wind

Bron: AJEL

In 2016 kwamen er signalen van cliënten dat RZW te weinig zorg zou leveren. Daarop ging het lokale zorgkantoor de administratie van RZW onderzoeken en concludeerde dat de administratie van de RZW niet klopte en dat RZW voor 1,5 miljoen euro onterecht had gedeclareerd. Het OM startte daarop een strafrechtelijk onderzoek en stelde dat in totaal voor vier miljoen euro gedeclareerd was, zonder dat daar zorg voor werd geleverd.

Op 13 januari 2020 diende de strafzaak voor de rechtbank in Rotterdam. De uitspraak volgde op 11 februari. Een paar uitspraken van de rechter: “De rechtbank vindt dat kan worden vastgesteld dat de in de tenlastelegging genoemde facturen zorgvormen en uren bevatten die niet overeenkomen met de zorg die daadwerkelijk geleverd is,” en: “Naar het oordeel van de rechtbank hebben de personen die in de tenlastelegging zijn genoemd, (….), niet daadwerkelijk 24-uurszorg ontvangen, terwijl dit wel zo door RZW is gefactureerd en verantwoord,” en: “gezien het voorgaande zijn de facturen die door (een medewerker van) RZW ten aanzien van de in de tenlastelegging genoemde personen zijn opgemaakt, strikt genomen vals en valselijk opgemaakt.”

Duidelijk geval zou je zeggen, na lezing van deze rechterlijke uitspraken. Er is voor miljoenen gefraudeerd met zorggeld, dus de bestuurders gaan direct naar de gevangenis. Mis: “De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of dat ook opzettelijk is gebeurd. De rechtbank komt niet tot dat oordeel ten aanzien van de gedeclareerde 24-uurszorg. Door de verdediging is aannemelijk gemaakt dat het de intentie van de verdachte en de medeverdachte was om de administratie op de juiste wijze bij te houden.”

Kortom, de bestuurders van RZW hebben fraude gepleegd, want er is te weinig zorg geleverd, maar het gebeurde waarschijnlijk ‘per ongeluk’. Dat de cliënten van RZW te weinig zorg ontvingen, was voor de rechter niet ernstig genoeg om daar de bestuurders voor te straffen.

Tuchtrechters hebben hopelijk meer oog voor de cliënten

Het medisch tuchtrecht is niet van toepassing op zorgaanbieders. Daarom speelt de kwaliteit van de beroepsuitoefening minder een rol als een aanklacht van zorgfraude onder de strafrechter komt. Hoewel het medisch tuchtrecht niet noodzakelijk ‘strenger’ is dan het strafrecht, zal de rechter bij het medische tuchtrecht de belangen van de cliënt meer meewegen dan de strafrechter (kennelijk) doet. In het medisch tuchtrecht draait het namelijk hoofdzakelijk om de vraag of een hulpverlener voldoende zorg aan de patiënt heeft gegeven. Verwaarlozing van cliënten is verwaarlozing van cliënten, of het nu ‘per ongeluk’ is of niet. Het zou daarom goed zijn ook zorgaanbieders onder het medisch tuchtrecht te laten vallen.

Het is de taak van de zorgaanbieder om de cliënten voldoende zorg te geven die past bij het afgesproken contract. Een zorgaanbieder die daar, bewust of onbewust, niet aan voldoet, zou bij een eerste vergrijp op zijn minst berispt en bij herhaling geschorst moeten worden. Hij, of zij, zal zich dan niet meer direct of indirect met een bedrijf mogen associëren dat zorg via de gemeente of het zorgkantoor aanbiedt.

Binnen de huidige organisatie van de zorg (marktwerking, BV’s, onderaanneming, e.d.) is de overheid kennelijk niet in staat malafide zorgaanbieders te weren. Het invoeren van medisch tuchtrecht biedt explicieter de mogelijkheid om zorgaanbieders met euro’s in de ogen te schorsen.

Met een minister die niet weet wat te doen tegen zorgfraude, is het invoeren van medisch tuchtrecht in ieder geval iets wat hij zonder al te veel nadenken kan invoeren. Of het afdoende zal zijn, moet nog blijken. Aangezien de zorgsector voor criminelen minstens zo lucratief kan zijn als de drugshandel en veel minder riskant, hebben criminele zorgaanbieders er alle belang bij zich niet uit de ‘markt’ te laten zetten door welke rechter dan ook.