Marktwerking is het probleem in de gemeentelijke zorg
We hebben het er al vaak, misschien wel te vaak, over gehad: het is makkelijk voor kwaadwillende zorgaanbieders om met de zorg die gemeenten moeten aanbieden (Jeugdwet, Wmo) in korte tijd rijk te worden. Met het zorggeld dat die zorgaanbieders van de gemeenten krijgen, bieden ze ondermaatse zorg aan, zodat ze veel geld overhouden. Maar er is wat aan te doen. We kijken hier naar een experiment waarbij zorgaanbieders zich moeten verenigen in één zorgkoepel. De gemeente of de regio doet alleen maar zaken met die ene koepel. Dat betekent dat ze harde eisen kan stellen aan de zorgkoepel. Zelfverrijking zal dan moeilijker zijn. Maar let op: niet alles gaat goed. We kunnen er wel van leren.
Hoe je marktwerking kunt uitschakelen I
Ik schreef het al, wat mij betreft is een voor de hand liggende remedie om zorgaanbieders als ambtenaren bij de gemeente in dienst te nemen. Per gemeente zouden dan maar een beperkt aantal zorgbedrijven toegelaten moeten worden. Zeg, bijvoorbeeld, voor de jeugdhulp één bedrijf per 20 duizend inwoners. Toegelaten zorgaanbieders kunnen een voorstel doen voor de organisatie van de zorg. Als de gemeente dit voorstel accepteert en er zijn meerdere zorgaanbieders per wet (Jeugdwet, Wmo) worden zij benoemd in een op afstand van de gemeentelijke organisatie geplaatste directie die gezamenlijk de zorg voor de gemeente organiseert.
De zorgaanbieders blijven vrij om de zorg naar hun eigen inzicht te organiseren. Overboekingen naar eigen rekeningen zijn uiteraard niet meer toegestaan. Voor grote financiële transacties, bijvoorbeeld naar een BV, is sowieso toestemming nodig, eerst van de lokale directie, en daarna van de gemeente.
Hoe je marktwerking kunt uitschakelen II
Bron: unsplash.com
Er is echter nog een andere methode mogelijk. Een gemeente (of een regio, daarover zo dadelijk meer) zou ook aan de zorgaanbieders kunnen vragen dat ze zich onder één zorgkoepel verenigen. Die koepel is het aanspreekpunt voor de gemeente (of de regio) die we voor het gemak de opdrachtgever noemen. De zorgkoepel krijgt een contract van de opdrachtgever om de zorg uit te voeren. Deze zorgkoepel moet dan zelf afspraken maken met de zorgaanbieders die zich verenigd hebben onder de koepel.
Het is handig voor de opdrachtgever om de zorgkoepel een vast budget te geven. Dat budget moet dan gebaseerd zijn op het verwachte aantal cliënten en de daarbij horende verwachte kosten. Als dat budget goed berekend wordt, is dat een stimulans voor de koepel om ervoor te zorgen dat ze onder het budget blijven.
Zo’n vast budget zorgt er ook voor dat de verenigde zorgaanbieders geen – of in ieder geval heel wat minder – mogelijkheid hebben om excessieve winsten te maken. Daarbij gaan we er wel vanuit dat de zorgkoepel zich uitgebreid moet verantwoorden bij de opdrachtgever. Bovendien moet de opdracht duidelijk zijn. Beide partijen – zorgkoepel en opdrachtgever – moeten het eens zijn over de soort zorg, inclusief de kwaliteit van de zorg, die geleverd gaat worden.
Een koepel van zorgaanbieders met een vast budget
Deze manier om de fnuikende invloed van marktwerking op de kwaliteit van de zorg te vermijden, wordt in de praktijk al toegepast, namelijk bij de specialistische jeugdhulp in een regio die ik X zal noemen. Binnenkort moet de specialistische jeugdhulp volgens de wet regionaal worden ingekocht. Regio X nam daar al een voorschot op en sloot een contract af met een zorgkoepel voor de uitvoering van specialistische jeugdhulp. Inderdaad kreeg de zorgkoepel een vast budget, laten we zeggen dat het om 60 miljoen euro per jaar ging.
So far, so good? Nou, nee. Het contract ging op 1 januari 2023 in en tegen het eind van het jaar bleek al dat er te veel was uitgegeven. Of eigenlijk moet ik zeggen dat er veel meer cliënten waren aangenomen dan het budget toeliet. Het ging om 25 procent meer cliënten dan volgens het contract behandeld konden worden. In de loop van 2024 kwam deze informatie mondjesmaat naar buiten. Na de zomer van 2024 bleek dat de gemeenten die zich bij regio X hadden aangesloten zouden moeten dokken om de extra uitgaven van de zorgkoepel, zo’n 24 miljoen euro, te financieren. Gemor bij de gemeenten.
Een vast budget is vaak zacht
Er was toch een vast budget afgesproken? Dan moet de zorgkoepel toch zelf maar zien hoe ze overschrijdingen van hun budget gaan financieren? Er was inderdaad sprake van een vast budget, maar in het contract stond ook de afspraak dat als er financiële problemen zouden zijn, de zorgkoepel en regio X die gezamenlijk zouden oplossen. Ofte wel, regio X zou ook meebetalen aan de overschrijding.
Bron: unsplash.com
Dit betekende – je zou haast zeggen: vanzelfsprekend – dat dat vaste budget eigenlijk een ‘zacht’ budget was. Zo heet een afgesproken vast budget waarbij je van tevoren al weet dat de uitvoerder – hier de koepel – zich er niet aan zal houden. De opdrachtgever moet hem immers contractueel uit de brand helpen als er problemen met het budget zijn.
Bij de zorg werkt dat ook nog eens dubbelop. Stel namelijk dat de regio zou zeggen dat ze niet te hulp schiet als het budget op is. Dan zou dat leiden tot verontwaardiging van zorgmedewerkers en cliënten. Die kunnen de pers op gaan zoeken waardoor de morele verontwaardiging zich verspreidt over de hele bevolking. De opdrachtgever kan dus niet over zwakke knieën beschikken als hij aan het vaste budget wil vasthouden. Maar dit wordt hopeloos als hij al bij voorbaat door de knieën gaat.
De regio stuurt de koepel van zorgaanbieders niet
Regio X had ervoor gekozen om voor de specialistische jeugdzorg met één opdrachtnemer in zee te gaan. De complexiteit van deze vorm van zorg vroeg, volgens de regio, om een gezamenlijke aanpak en een gezamenlijke budgetverantwoordelijkheid. Die ene opdrachtnemer was dus de zorgkoepel waaronder een groot aantal zorgaanbieders verenigd waren. Inclusief onderaannemers ging het om meer dan 200 zorgaanbieders. Aangezien de regio alleen zaken deed met de zorgkoepel, betekende dit dat de sturing van al die zorgaanbieders werd overgelaten aan de zorgkoepel. Maar of de zorgkoepel al zijn ruim 200 zorgaanbieders stuurde, was niet waarneembaar.
Hoe werd dan de zorgkoepel gestuurd door de regio? Opvallend was dat de regio niet koos voor sturing, maar voor samenwerking met de koepel. Samenwerking betekent dat het minder voor de hand ligt dat de opdrachtgever, dus de regio, eenzijdige sancties aan de opdrachtnemer, dus de zorgkoepel, oplegt. Bij problemen in de uitvoering door de zorgkoepel zouden die opgelost moeten worden door overleg en niet door aanwijzingen van de regio.
Een koepel van zorgaanbieders is een monopolie
Door uit te gaan van samenwerking ging de regio er min of meer impliciet vanuit dat de belangen van de regio gelijk waren aan die van de koepel. De regio had als uitgangspunten selectieve en effectieve behandeling van cliënten wat zou moeten leiden tot kostenbeheersing. Het was niet zonder meer duidelijk dat de koepel die uitgangspunten ook deelde. Aangezien de regio door het grote aantal zorgaanbieders onder de koepel niet goed kon waarnemen wat daar gebeurde had de koepel ook nog een informatievoorsprong op de regio. De koepel kon zich dus als een monopolie opstellen en zich verschuilen achter de samenwerkingsrelatie als er problemen in de uitvoering ontstonden.
Kortom, door uit te gaan van samenwerking zette de regio zichzelf in een afhankelijke en minderwaardige positie tegenover de zorgkoepel. Financiële problemen als gevolg van overschrijdingen bij de zorgkoepel kwamen daardoor laat in beeld. De regio kon toen in feite niets anders doen dan die overschrijdingen accepteren en die doorberekenen naar de deelnemende gemeenten. Daar openbaarde zich direct het volgende probleem:
Wie stuurt de regio?
De regio is een samenwerkingsverband van een aantal gemeenten. In de wet wordt dat een gemeenschappelijke regeling (GR) genoemd. Zo’n GR betekent onvermijdelijk dat de invloed van iedere individuele gemeenten op het beleid en de uitvoering van het beleid beperkt is. Een gemeente in zo’n GR kan niet zijn eigen specifieke beleidswensen aan het bestuur van de regio voorschrijven. Daarvoor is de instemming van een meerderheid van de deelnemende gemeenten nodig. Omgekeerd hoeft de GR zich, om eenzelfde soort reden, niet voor iedere individuele gemeente te verantwoorden. De vertegenwoordiger van een gemeente in het bestuur van de regio is weliswaar verantwoording schuldig aan zijn/haar gemeente. Maar mocht die gemeente niet tevreden zijn, dan kan haar vertegenwoordiger dat aan de regio melden. De regio hoeft zich daar verder niets van aan te trekken.
Er is, zoals dat heet, een democratisch tekort. De gemeenteraad, die volgens de wet de baas is van de gemeente, staat tamelijk machteloos als het om het beleid van de regio gaat. De raad moet maar afwachten of zij tijdig geïnformeerd wordt als er problemen in de regio zijn. Mocht ze al goed op de hoogte gehouden worden door de regio, dan is er nauwelijks een mogelijkheid om dat beleid bij te sturen. De enige mogelijkheid is om bij alle andere gemeenteraden in de GR de eigen plannen gesteund te krijgen. Dan moet er ook nog een vergadering van alle raden gezamenlijk gehouden worden om aan de regio de wensen kenbaar te maken. Het zal duidelijk zijn dat dat nogal een moeizaam proces is.
Lessen
Marktwerking in de gemeentelijke zorg kan op verschillende manieren worden tegengegaan. Door alleen een contract aan te gaan met één enkele zorgaanbieder kan de publieke opdrachtgever (gemeente, regio, provincie, e.d.) zelfverrijking door zorgaanbieders tegengaan. Als die ene zorgaanbieder echter een koepel is waar veel zorgaanbieders onder schuil gaan, zal het voor de opdrachtgever moeilijk zijn de resultaten van de individuele zorgaanbieders te volgen.
Het geven van een vast budget aan de zorgkoepel is dan een mogelijk instrument om indirect zelfverrijkend gedrag te beperken. Dan moet het wel geloofwaardig zijn dat de opdrachtgever het budget als ‘hard’ beschouwt. Dat was in het hier beschouwde geval duidelijk niet zo. Bovendien was er geen duidelijke hiërarchische relatie tussen opdrachtgever en de zorgkoepel. Het contract ging uit van samenwerking tussen de regio en de koepel. Dat maakt het dan weer moeilijk voor de regio om sancties op te leggen bij onvolkomenheden in de uitvoering. Alleen door overleg kunnen onvolkomenheden worden aangepakt. Overleg, zo weten we, kan stroperig zijn en lang duren. Dat kan betekent dat problemen blijven etteren.
Kortom, het idee om voor de specialistische jeugdzorg slechts een contract met één zorgaanbieder af te sluiten, kan zelfverrijkend gedrag van zorgaanbieders in de kiem smoren. Er kan dan nog echter veel fout gaan, zoals we hebben gezien. Wat er allemaal nodig is om de kosten van de jeugdzorg te beheersen: betere afspraken, meer controle, betere verantwoording, meer harde budgetten, minder zorgaanbieders. Het is nog lang niet zo ver. Maar laten we positief eindigen: het begin is er.
0 reacties