Het persoonsgebonden budget (pgb) bestaat 25 jaar. Geen aanleiding voor een feestje, lijkt me, want erg vrolijk word ik er niet van. Het pgb is typisch zo’n VVD-idee om meer marktwerking toe te laten, zonder dat er goed is nagedacht over de (kwade) effecten van marktwerking (zie ook hier). Bij de invoering van het pgb was het idee dat als de zorgvrager zelf zorg inkoopt, hij de regie over zijn zorg krijgt. Zorgaanbieders zijn dan gedwongen zich naar zijn wensen te plooien.

Al gauw bleek echter dat bij pgb’s de mogelijkheden voor misbruik wijd open lagen. Om dat tegen te gaan kregen de pgb-houders niet meer zelf het budget in handen. Het budget werd gestort bij de Sociale VerzekeringsBank (SVB). Het SVB zou alleen declaraties voldoen als de pgb-houder een goedgekeurde of beoordeelde zorgovereenkomst met een zorgaanbieder had. Daardoor werd de mogelijkheid van misbruik door pgb-houders zelf minder, maar door de tussenkomst van het SVB werd het pgb opeens een handig middel voor zorgaanbieders. Zij kregen nu de mogelijkheid pgb-zorg aan te bieden zonder last te hebben van kritische pottenkijkers.

We gaan dit hieronder allemaal uitleggen, een uitgebreidere uitleg over het laatste punt, kan de geïnteresseerde lezer ook vinden op SociaalWeb.

Hoe werkt het pgb?

Een pgb kan aangevraagd worden via een zorgkantoor (als het om langdurige zorg gaat) of via een gemeente (als het om korter durende zorg gaat). Je vraagt eigenlijk in eerste instantie niet een pgb, maar zorg aan. Als je dan een zogeheten indicatie voor zorg krijgt, mag je aangeven dat je het liefst een pgb zou willen hebben, zodat je zelf je zorg kunt inkopen.

De geldgever (dus zorgkantoor of gemeente) zal dan beoordelen of je in staat bent het pgb-budget zelf te beheren. De eisen daarvoor zijn overigens niet mis. Waar een pgb-houder aan zou moeten voldoen staat inmiddels in een door het Rijk opgestelde checklist. Die eisen zijn niet misselijk en je vraagt je na lezing van die eisen af hoe het komt dat er überhaupt mensen zijn die een pgb krijgen. Zelf ben ik niet heel erg dom (maar gelukkig ook niet hulpbehoevend), maar ik zou mezelf op grond van de gestelde eisen geen pgb durven toevertrouwen.

Familieleden als zorgaanbieders

Het pgb gaf de cliënt niet alleen de mogelijkheid om tussen professionele zorgaanbieders te kiezen, maar ook om voor de hulp van familieleden of vrienden te betalen. Dit laatste gebruik van het pgb is tot op de dag van vandaag controversieel. De bezwaren tegen het gebruik van het pgb voor de betaling van persoonlijke relaties is minstens tweeërlei.

Op de eerste plaats wordt bij het inschakelen van familie of vrienden van een emotionele band een professionele band gemaakt, hetgeen bijna per definitie onmogelijk is. Voor zo’n professionele relatie ontbreekt immers de vereiste distantie die soms nodig is bij een relatie tussen een cliënt en de zorgverlener (zie dit stuk van Peters). Op de tweede plaats ligt bij deze toepassing oneigenlijk gebruik en misbruik van pgb-gelden op de loer.

Misbruik van pgb door familie

De voorbeelden van oneigenlijk gebruik haalden geregeld de kranten. Zo was er een scholier uit Hilversum die 1.100 euro per maand kreeg om voor zijn oma te zorgen. Er was een 15-jarig meisje dat met de zorg voor haar zus 6.448 euro per maand verdiende maar tegelijkertijd zelf een pgb aanvroeg omdat ze hulpbehoevend zou zijn.

Of dit verhaal: een moeder krijgt pgb’s voor drie van haar kinderen. Zij besteedt minstens 130.000 euro daarvan niet aan zorg voor haar kinderen. Aangezien de kinderen de pgb-houders zijn en zij dus verantwoordelijk zijn voor de besteding van het pgb, wordt het onterecht bestede bedrag de kinderen aangerekend. Zodra zij volwassen zijn, worden zij met een forse schuld opgezadeld.

Het probleem was kennelijk dat er geen duidelijk zorgovereenkomst lag die door de cliënt en het verzorgende familielid was ondertekend en door de geldgever was beoordeeld. Dit moest voorkomen worden door de inschakeling van de Sociale VerzekeringsBank (SVB).  

De SVB moest fraude tegengaan

De SVB in Leiden
Bron: commons.wikimedia.org

Vanaf 1 januari 2015 geldt het zogenaamde trekkingsrecht bij de SVB.  De budgethouder krijgt niet langer het pgb op zijn bankrekening gestort, maar het pgb gaat naar de SVB. De SVB keert vervolgens de gedeclareerde zorgbetalingen uit, maar mag dat alleen doen aan zorgverleners die een door de geldgever goedgekeurde of beoordeelde zorgovereenkomst met de cliënt hebben.

Het idee hierachter is dat het nu eenvoudiger is om misbruik en fraude tegen te gaan. De SVB checkt immers de declaraties op basis van de zorgovereenkomst.

De rol van de SVB als fraudebestrijder is echter niet helemaal waterdicht. Zoals wij eerder gemeld hebben, gaat de SVB niet na of de zorg, die volgens de zorgovereenkomst geleverd had moeten worden, ook daadwerkelijk geleverd is. Het is niet de taak van de SVB om op locatie zorgaanbieders te monitoren. Kwaadwillende zorgaanbieders (bijvoorbeeld de moeder in het bovenstaande voorbeeld) kunnen zorg leveren die niet volgens de zorgovereenkomst is, zonder dat de SVB dat opmerkt.

Het pgb werd meer en meer ondersteuning van het aanbod

Kleinschalige woonvorm (foto: Jim van Iterson)
Bron: commons.wikimedia.org

Er zijn zorgaanbieders die alleen maar cliënten met een pgb aannemen, maar zich op geen enkele manier naar hun cliënten plooien. Een voorbeeld betreft sommige kleinschalige woonvormen die geschikt zijn voor jongvolwassen kinderen met een lichamelijk en/of geestelijke beperking. Dit waren soms oorspronkelijk initiatieven van ouders die ontevreden waren over het aanbod van de grootschalige zorginstellingen. Gaandeweg zijn deze woonvormen los van de ouders komen te staan en geprofessionaliseerd, waarbij de ouders en hun kinderen de regie kwijt zijn geraakt. De cliënten moeten het zorgaanbod nemen zoals het is, zij kunnen er weinig tot niets aan veranderen. 

Dit is dus de omgekeerde wereld. De cliënt levert zijn pgb in bij de zorgaanbieder – via de SVB dat natuurlijk wel – en moet vervolgens afwachten of de zorg die hij krijgt in overeenstemming is met zijn verwachtingen daarover. De zorginstelling bepaalt het zorgaanbod en de cliënt heeft daar weinig op in te brengen.

Hoe zorginstellingen verantwoording over de zorg ontlopen

De zorginstellingen die alleen zorg leveren aan pgb-houders, hoeven zich ook nauwelijks te verantwoorden over de zorg die zij leveren. Zo hoeven zij zich financieel niet te verantwoorden. ‘Normale’ zorginstellingen moeten dat wel. Het gevolg is dat de minimale check op een verantwoord zorgaanbod (bijvoorbeeld, wordt er wel voldoende aan personeelskosten uitgegeven?) niet mogelijk is.

De reden voor het ontbreken van een verantwoordingsplicht is dat pgb’s worden beschouwd als individuele bestedingen van de cliënten. Die cliënten zijn dus zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die ze krijgen en niet de ‘ingehuurde’ zorginstellingen.

Bekijk nogmaals het bovenstaande voorbeeld van de moeder (=de zorgaanbieder) die de pgb’s van haar kinderen (= de budgethouders) niet aan zorg besteedde. De besteding van het pgb aan vakanties en andere leuke dingen voor de moeder was de verantwoordelijkheid van de kinderen en niet van de moeder. Dus, de kinderen moeten onterecht gedeclareerd zorggeld terugbetalen en niet de moeder.

Wie houdt de kwaliteit van de zorg in het oog?

Hoe is hier de kwaliteit van de zorg?
Bron: pixabay.com

Als pgb’s beschouwd worden als individuele bestedingen waar alleen de cliënt zelf verantwoordelijk voor is, betekent dat automatisch dat de geldgevers van de pgb’s geen rol hebben bij het beoordelen van de zorg. Zij beoordelen hoogstens de cliënt, maar niet de zorginstelling. Zij kunnen de zorginstellingen ook nauwelijks beoordelen, want niet zij maar de cliënten hebben een contract met de zorgaanbieders die pgb-zorg aanbieden.

Naast de geldgevers van de pgb’s (dus voornamelijk gemeenten en zorgkantoren) hebben ook de Inspectie van de Gezondheidszorg en de Jeugd (IGJ) en de Nationale ZorgAutoriteit (NZA) een rol bij het beoordelen van geleverde zorg. De IGJ kan onderzoek doen naar de kwaliteit van de zorg, ook bij kleinschalige woonvormen die met pgb’s worden gefinancierd.

De IGJ vinkt af en de NZA let op fusies

De beoordeling door de IGJ is meestal een papieren operatie waarbij een checklist wordt afgevinkt. Bij een voldoende aantal vinkjes, is de IGJ positief over de kwaliteit van de zorgaanbieder. De IGJ gaat dus alleen na of er aan randvoorwaarden voor goede zorg is voldaan. Een positief rapport van de IGJ geeft geen garantie dat de feitelijk geleverde zorg van voldoende niveau is.

De NZA houdt eveneens toezicht op de zorgsector, maar lijkt zich niet zozeer te concentreren op de kwaliteit van de zorg. Een belangrijkere taak ziet de NZA voor zichzelf weggelegd bij het beoordelen van concentraties in de zorg, zie daarvoor de website van de NZA.

Conclusie: weg met het pgb…

Zonder de SVB leidde het pgb tot misbruik op individueel niveau. Met de SVB leidt het pgb tot misbruik door zorginstellingen. Dan kan er maar één conclusie mogelijk zijn: misbruik van een pgb is niet tegen te gaan. Schaf het pgb dan maar af.

Is dan niemand meer te vertrouwen? Natuurlijk wel, er zijn ook mensen die hun pgb netjes besteden door professionele hulp in te huren en er zijn zorgaanbieders die gemotiveerd zijn om goede zorg aan te bieden, ook aan pgb-houders.

Er lijken echter te veel kwaden te zijn. Dan is het nu eenmaal zo dat de goeden onder de kwaden moeten lijden. Maar moeten de goeden wel lijden als het pgb wordt afgeschaft? Ik geloof het niet.

… maar schaf de zorg niet af

Er is geen duidelijk objectieve reden waarom bijvoorbeeld kleinschalige woonvormen niet zouden kunnen bestaan als zij met een vast budget door de geldgever worden gefinancierd in plaats van met individuele pgb’s. Door deze woonvormen anders te financieren en ze te beschouwen als ‘normale’ zorginstellingen, blijft het zorgaanbod van deze instellingen ook niet langer onder de radar.

En ook is er geen reden waarom een cliënt die verschillende zorgverleners nodig heeft dat alleen met een pgb zou kunnen financieren. De cliënt zou dat ook rechtstreeks via zijn geldgever kunnen regelen. Desgewenst zou de cliënt zelf op zoek kunnen gaan naar voor hem adequate zorgverleners en de resultaten van zijn zoektocht aan de geldgever kunnen voorleggen.

Stel een lijst van toegelaten zorgverleners op

Toegelaten zorgverleners
Bron: pixabay.com

Het is aan te bevelen als de geldgever een lijst opstelt van toegelaten zorgverleners, waaruit de cliënt kan kiezen. Dat beperkt de keuze van de cliënt, maar voorkomt ook dat op geld beluste ‘persoonsgebonden bedriegers‘ hun kunsten blijven vertonen. De geldgever kan daarnaast een eigen keuze van de cliënt toelaten, maar zal dan wel zijn goedkeuring aan de verkozen zorgverlener moeten verlenen (hopelijk na een grondige inspectie van de papieren van de zorgverlener).

Hierna kan de geldgever met de cliënt en de verkozen zorgverleners een zorgovereenkomst opstellen. Dit lost dan direct het probleem op dat de geldgever bij pgb’s niet kan toezien op de zorgverleners waar hun pgb-houders zorg ontvangen. Bij pgb’s kan dat niet, omdat de pgb-houder een contract heeft met de zorgverleners, maar de geldgever niet. In dit voorstel heeft de geldgever en cliënt gezamenlijk een contract met de zorgverlener.