Als je ziek wordt, ga je naar de huisarts en als je erg ziek blijkt te zijn, stuurt hij/zij je naar het ziekenhuis. Daar wordt er een diagnose van jouw ziekte opgesteld en een behandelingsplan gemaakt. Na de behandeling ben je beter, in de zin van minder ziek, of niet. In het laatste geval is er een grote kans dat je binnen niet al te lange tijd dood gaat. De ‘genees (of sterf)industrie’ (in het Engels cure) is dus redelijk overzichtelijk. Het is in zekere mate, hoewel niet met 100% zekerheid, te meten of een patiënt door een behandeling beter wordt, of niet. Maar wat als je hulp (‘care’) nodig hebt?

Verslaafde daklozen kunnen ‘beschermd wonen’

(dakloze onder papier) Bron: nl.wikipedia.org

Stel eens dat je je leven niet op de rails krijgt. Je bent werkloos en kunt geen baan vinden, je partner gaat weg, je raakt aan de drugs, je kunt je huis niet meer betalen. Op een zeker moment merk je dat je geen dak meer boven je hoofd hebt: je bent een verslaafde dakloze geworden zonder enige richting in je leven. Met dit probleem kun je niet naar de dokter. Maar in Nederland laten we mensen die hun leven niet (meer) op de rails hebben, niet verkommeren. De gemeente moet hen helpen op grond van de wet – het woord zegt het al – maatschappelijke ondersteuning, de Wmo, of zoals het Rijk zegt: “Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die niet op eigen kracht zelfredzaam zijn.” De verslaafde dakloze moet dus via de gemeente alsnog aan een woning kunnen komen. .

Deze voorziening voor daklozen valt onder de regeling beschermd wonen die aan mensen met psychiatrische en/of psychosociale problemen woonruimte biedt. Onder begeleiding van een verpleegkundige zal de cliënt dan langzaam (maar zeker) weer moeten leren op eigen benen te staan, ofte wel ‘zelfredzaam’ te worden. Er wordt in deze ‘zorgsector’ (in het Engels care) niet gesproken over patiënten, maar over cliënten. De gemeenten bieden beschermd wonen niet zelf aan, maar besteden de uitvoering van de regeling uit aan gespecialiseerde zorgaanbieders. Boeken die zorgaanbieders resultaten?

Wie worden ‘beter’: verslaafde daklozen of zorgaanbieders?

(De zorgaanbieder) bron: commons.wikimedia.org

Bij patiënten kun je enigszins meten of de cure werkelijk helpt, maar hoe zit dat met de care die cliënten ontvangen? Het doel van beschermd wonen is om de cliënten weer zelfredzaam, in ieder geval zelfredzamer te maken. Wat zelfredzaam is, is duidelijk: de cliënt woont weer op zichzelf, heeft een baan, is niet meer verslaafd, heeft wellicht weer een partner, en heeft geen hulp van de gemeente meer nodig. Maar wat is zelfredzamer? Ben je zelfredzamer als je probeert van je verslaving af te komen, of als je spaart voor een nieuw leven, als je weer een vriend of vriendin hebt, of als je minder begeleiding krijgt? Het lijkt een theoretische bespiegeling, maar het is echt een belangrijke vraag. Het antwoord op de vraag bepaalt namelijk of je kunt nagaan of een zorginstelling voor beschermd wonen erin slaagt zijn cliënten weer doel en richting in het leven te geven.

De zorginstellingen die beschermd wonen aanbieden, zijn vaak georganiseerd als een Besloten Vennootschap (B.V.). Een B.V. die winst maakt, mag die winst uitkeren aan de ejgenaren. Dat hoeft natuurlijk niet. De aandeelhouders kunnen ook besluiten de winst te investeren in een verbetering van de zorg, bijvoorbeeld door het zorgpersoneel extra opleidingen te laten volgen. Er zijn in de praktijk echter volop winstuitkeringen, soms in de orde van grootte van honderdduizenden euro’s die naar de eigenaren worden overgemaakt. Leveren deze winstuitkeringen betere zorg op? Krijgen de mensen die van deze zorginstellingen beschermd wonen ontvangen, hun leven beter op de rails dan als winstuitkeringen verboden zouden zijn? Open vragen waar we het antwoord niet goed op weten, maar we kunnen wel iets zeggen over de zorg die deze mensen krijgen.

Marktwerking in de care-sector

De wetgever heeft het uitdrukkelijk toegestaan dat bedrijven met winstoogmerk beschermd wonen aanbieden. Winsten zijn het gevolg van marktwerking, waarbij de aanbieders zich zo gunstig mogelijk moeten aanbieden om aantrekkelijk genoeg te zijn voor zorgvragers. Het idee is dus dat door concurrentie om de gunst van de cliënten zorgaanbieders de neiging zullen hebben om goede zorg aan te bieden tegen zo laag mogelijke prijs. De beste zorgaanbieders zullen de concurrentiestrijd overleven, met als resultaat de best mogelijke zorg voor de verslaafde daklozen en een grote kans op hun terugkeer naar zelfredzaamheid.

De markt reguleert zichzelf, zoals wij weten, en dus zal alles vanzelf naar wens gaan. De kwaliteit is hoog, de prijs is laag en iedereen is tevreden. Excessieve winsten zijn niet mogelijk: zodra een bedrijf excessieve winsten zou maken, komen andere bedrijven de markt op om, bij dezelfde kwaliteit de zorg goedkoper aan te bieden (en nog steeds winst te maken). Toezicht op deze markt is volgens de leer dus eigenlijk niet nodig, want de markt corrigeert zichzelf. Er zou alleen voor gezorgd moeten worden dat de zorgaanbieders niet te groot worden, zodat ze monopoliemacht krijgen waarmee ze kleinere concurrenten kunnen uitschakelen.

Is toezicht bij beschermd wonen niet nodig?

Photo by arvin keynes on Unsplash

Een Gelderse gemeente had deze les van een zelfregulerende markt opgepikt, zoals bleek uit onderzoek van Omroep Gelderland. Lees mee: “Veel drugsgebruik, wapenincidenten en agressie tussen cliënten en personeel; incidenten die niet altijd gemeld worden terwijl dit wel verplicht is. Er gaat veel mis bij woonzorginstellingen die beschermd wonen en begeleiding aan huis bieden. Dat blijkt uit inspectierapporten die in handen zijn van Omroep Gelderland.” Bij het beschermd wonen in deze gemeente ontbrak het aan toezicht, en er ging veel mis. Cliënten raakten in de instellingen verslaafd aan drugs, in plaats dat ze van de drugs afgeholpen werden. Zorgaanbieders bleken mensen met psychosociale problemen samen te huisvesten met ex-gedetineerden, wat er toe leidde dat sommige cliënten zich onveilig begonnen te voelen. Bij deze bedrijven werd echter tijdenlang niet ingegrepen door de gemeente ondanks signalen van onveilige zorg (zoals wapenincidenten, drugsgebruik, agressie etc.).

De kwaliteit van de zorg bij beschermd wonen is dus niet gegarandeerd bij marktwerking. Als de gemeente als opdrachtgever niet optreedt, zal de kwaliteit ook niet verbeteren, zo blijkt. Waarom doet de cliënt als zorgvrager geen pogingen om betere zorg te krijgen, bijvoorbeeld door te klagen bij de zorgaanbieder? Of waarom kiest de cliënt geen andere zorgaanbieder zoals bij marktwerking verwacht mag worden?  

Zorgaanbieders zijn monopolisten

Het antwoord op die laatste vraag is: zorgaanbieders zijn, zelfs als ze gering van omvang zijn, monopolisten tegenover hun zorgvragers. Toch zijn er letterlijk duizenden zorgaanbieders in Nederland en honderden daarvan bieden beschermd wonen aan. De ideale uitgangssituatie voor de vruchtbare werking van concurrentie: het zou voor een zorgvrager niet moeilijk moeten zijn om van zorgaanbieder te wisselen. Dat is dus wel moeilijk en een reden daarvoor is dat de zorgvrager niet de goed geïnformeerde consument uit de theorie is. De zorgvragers zijn mensen die niet in staat zijn keuzes te maken die hun leven in een goede richting duwen, die vaak wanhopig zijn en zich afhankelijk voelen van diegenen die zich om hen lijken te bekommeren. Het zijn de zorgaanbieders die deze mensen hulp aanbieden, maar niet altijd om ze te helpen, maar om aan ze te verdienen. Deze zorgaanbieders hebben een hele simpele methode om cliënten het zwijgen op te leggen: zodra cliënten gaan klagen, worden ze uit het ‘beschermde’ huis gezet en moeten ze zelf maar nieuw onderdak zoeken.

Het vooruitzicht (weer) dakloos te worden is voor veel cliënten zo angstwekkend dat ze liever niet klagen over de slechte zorg om het dak boven hun hoofd te kunnen houden. Zorgaanbieders (met kwade bedoelingen) weten dit en hebben daardoor een ijzeren greep op hun cliënten. Dat gaat zelfs zo ver dat ze misbruik maken van de onwetendheid van hun cliënten. Zo zijn er zorgaanbieders die cliënten blanco verantwoordingsstaten voor geleverde zorg laten tekenen. De zorgaanbieder vult dan later naar believen het aantal uren geleverde zorg in. Die uren weerspiegelen niet noodzakelijk de feitelijk verleende zorguren. De monopolistische verhouding van de zorgaanbieder tegenover zijn cliënt maakt dus niet alleen onvoldoende zorg mogelijk, maar plaveit ook nog de weg naar fraude met declaraties van geleverde zorg.

Winstuitkeringen verbieden werkt niet …

Het is dus geen wonder dat voorzieningen zoals beschermd wonen, die sinds 2015 tot het takenpakket van de gemeenten zijn gaan behoren, voor menig ondernemer goudmijnen zijn geworden. Torenhoge winsten en dito dividenduitkeringen hebben van ‘zorgondernemers’ in korte tijd miljonairs gemaakt, terwijl de zorg die ze hadden moeten leveren vaak ondermaats was. Omroep Gelderland heeft veel van dit soort gevallen opgespoord. Tientallen (zuinige schatting, misschien wel honderden) niet intrinsiek gemotiveerde zorgaanbieders romen miljoenen euro’s van het publieke zorggeld af ten koste van de zorg. De voor de hand liggende remedie lijkt dan te zijn, winstuitkeringen te verbieden. Dat helpt echter niet omdat marktwerking het ook toelaat om rond zorgbedrijven allerlei ‘constructies’ van niet-zorgbedrijven op te tuigen. Het is heel simpel om via deze constructies winsten weg te sluizen zonder het woord ‘winstuitkering te hoeven gebruiken.

… want geld wegsluizen zonder winstuitkeringen is gemakkelijk

De holdingstructuur bij een zorginstelliing

Kijk eens naar het bijgaande plaatje. Dit is een zogenoemde holding-structuur die in de werkelijkheid bij zorgaanbieders vaak voorkomt. Bovenaan staan de persoonlijke B.V.’s van het echtpaar A en B. Dat zijn ‘lege’ B.V.’s die als enige functie hebben om geld te verzamelen. Daaronder bevindt zich Holding Alpha B.V., die functioneert als het ‘moederbedrijf’ van de zorgbedrijven, Zorg1 B.V., Zorg2 B.V. en Zorg3 B.V.. Er is nog een andere B.V., die onder de persoonlijke B.V.’s hangt en die we Beta B.V. hebben genoemd. Hierover zo dadelijk meer.

Directeuren A en B zijn ook de eigenaar van de holding en van Beta B.V. Een veel gebruikte truc is nu dat A en B namens de holding diensten verrichten voor de zorgB.V.’s, waar tegenover een zogenaamde managementvergoeding staat. Zo’n vergoeding is geen ‘salaris’ en het is ook geen winstuitkering. Dus, een managementvergoeding kan gebruikt worden om de maximum inkomens te omzeilen, die wettelijk gelden voor bestuurders in de zorg. Bovendien kan men zo te veel in het oog lopende winstuitkeringen vermijden. Het komt voor (in de werkelijkheid!) dat A en B dan ook nog een salaris ontvangen in de Zorg B.V.’s, zodat ze een dubbel inkomen opstrijken.

Een andere manier om, redelijk ongezien, zorggeld van de zorg B.V.’s weg te laten stromen is door ze ‘diensten’ te laten kopen bij een andere B.V.. Dan is het handig als zo’n B.V. ook eigendom is van de directeuren A en B. Die B.V. is er, in het plaatje hierboven is dat Beta B.V. Beta B.V. kan bijvoorbeeld handelen in meubelen en die voor een gepeperde prijs aan de zorgB.V.’s leveren. Beta B.V. zou ook woonruimte kunnen aanbieden voor de cliënten van de zorgB.V.’s. De zorg B.V.’s betalen ook daar een flinke prijs voor, uiteraard, eventueel via Holding Alpha B.V..

Een zorginstelling als familiebedrijf

De nieuwe holdingstructuur

Een andere truc die ik laatst zag was misschien wel de meest geslepen variant van het ontwijken van winstuitkeringen. We starten vanuit bovenstaand plaatje. Het gaat goed met Holding Alpha B.V., de gelden stromen binnen van de zorgB.V.’s en het wordt voor A en B tijd het rustig aan te gaan doen. Dus, Holding Alpha B.V. kan verkocht worden, maar aan wie? Antwoord: aan Beta B.V. De eigenaren van Beta B.V. betalen een gepeperde prijs voor Holding Alpha B.V. en de overnameprijs kan worden overgemaakt naar de persoonlijke B.V.’s van directeuren A en B. De nieuwe situatie is uitgebeeld in het nieuwe plaatje hiernaast. Holding Alpha B.V. is op een zijspoor gezet en Beta B.V. neemt nu de plaats de plaats van Alpha B.V.

Er was nog een kleine complicatie. Beta had namelijk helemaal geen vermogen waarmee Holding Alpha B.V. kon worden overgenomen. Voor de aankoop zal dus geld geleend moeten worden. Gelukkig zijn A en B de kwaadsten niet: zij geven via hun persoonlijke B.V.’s een lening aan Beta B.V. Beta B.V. zal dus beginnen met een schuld aan de B.V.’s van A en B. Dat is echter geen probleem want de ZorgB.V’s zijn winstgevend. Uit de winst kan dus langzaam maar zeker de schuld worden afgelost. Winstuitkeringen zijn dus niet mogelijk, maar die waren toch alleen maar lastig.

Maar wacht even, Alle B.V.’s, waaronder Beta B.V., waren toch in handen van A en B? Dus, A en B hebben de Holding Alpha aan zichzelf verkocht en hebben nu een schuld aan zichzelf? Inderdaad, de verkoop is een papieren operatie, die alleen maar bedoeld is om zorggeld op een niet opvallende manier weg te sluizen uit de zorgB.V.’s. Toen de ‘echte’ A en B gevraagd werd naar de motivatie voor deze op het oog zinloze operatie, was hun antwoord dat ze op deze wijze het bedrijf konden overdragen aan hun enig kind. Inderdaad, in de praktijk kan een familiebedrijf op deze wijze aan een kind worden overgedragen, waarbij de ‘erfenis’ gefinancierd wordt met zorggeld dat bedoeld was voor onze verslaafde daklozen.

Conclusie

Marktwerking in de care-sector heeft mensen aangetrokken die deze zorgsector als een aantrekkelijk verdienmodel zagen. Het is niet moeilijk om veel geld te verdienen in de zorg: de kwaliteit en het effect van zorg zijn moeilijk te meten. Het is dus eenvoudig met zorggelden ondermaatse zorg te leveren en veel geld over te houden voor eigen gewin. Sommigen zagen de zorg zelfs als een mooie methode om een winstgevend familiebedrijf met erfopvolging op te zetten, zoals we net gezien hebben. Minister Hugo de Jonge wil iets doen aan dit misbruik van zorggeld. Ik zie zijn maatregelen vooral als symptoombestrijding, waar slimme ondernemers wel weer tegenmaatregelen op weten te verzinnen. De enige oplossing is door de marktwerking in de care-sector rigoureus af te schaffen.