Vorig jaar, 2021, was het een gaan en komen van rapporten die de noodklok luidden over de jeugdzorg. Vervolgens deden deze rapporten allerlei hervormingsvoorstellen. De noodklok bleek nodig omdat het aantal jongeren in de jeugdzorg voortdurend aan het stijgen was. Er was te weinig sturing en er waren te veel prikkels voor zorgaanbieders om zoveel mogelijk aanbod te leveren. Geen wonder dat de kosten voor de jeugdzorg sinds 2015 explodeerden. In 2015 waren de kosten gelijk aan 3,6 miljard euro, in 2019 waren die kosten toegenomen tot 5,6 miljard euro. 2015 was het jaar waarin de gemeenten verantwoordelijk werden voor de uitvoering van de Jeugdwet. Hoe hoog de kosten in 2020 en 2021 zijn, is tot nog toe onbekend. Misschien zegt dat laatste al iets over de staat van de jeugdzorg in Nederland.
De commissie der wijzen en de commissie Sint

Twee van die rapporten sprongen eruit. Het eerste rapport was van een arbitragecommissie, ook wel de commissie der wijzen genoemd. Deze commissie moest een geschil beslechten tussen het Rijk en de gemeenten over de financiering van de jeugdzorg. Het tweede rapport was van de Stuurgroep maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet. Deze commissie werd ook wel de commissie Sint genoemd naar de voorzitter. De commissie Sint heeft een reeks maatregelen in kaart gebracht die moeten leiden tot een toekomstbestendig jeugdstelsel. Daarvoor maakte zij een doorwrochte analyse van de jeugdzorg.
Het rapport van de arbitragecommissie was veel minder doorwrocht dan dat van de commissie Sint. De impact van deze arbitragecommissie lijkt echter groter dan van de commissie Sint omdat er bindende uitspraken werden gedaan. De aanbevelingen van de commissie Sint waren meer vrijblijvend.
De regering is aan zet
Beide commissies deden een reeks panklare aanbevelingen waar een volgend kabinet redelijk eenvoudig uit zou kunnen kiezen. Het nieuwe kabinet (Rutte IV dus) had die keuze kunnen maken. Inderdaad heeft de dienstdoende staatssecretaris van VWS, Maarten van Ooijen, in een brief aan de Tweede Kamer een soort Hervormingsagenda Jeugd opgesteld. De meest recente begroting van VWS bevat een update, die echter grotendeels een herhaling is van die agenda.
Of die agenda de aanbevelingen concreet genoeg opvolgt, gaan we bekijken. We bespreken vooral de aanbevelingen van de commissie Sint. Bij de commissie der wijzen lag de nadruk meer op het financiële geschil tussen het Rijk en de gemeenten. De ‘wijze’ aanbevelingen overlapten echter voor een deel met die van de de commissie Sint. De commissie der wijzen vond verder nadrukkelijk dat de regering snel “de fundamentele vragen” van de commissie Sint zou moeten beantwoorden. Daar zou de Hervormingsagenda Jeugd de goede plaats voor geweest zijn.
Wat echter vooral opvalt in de Hervormingsagenda Jeugd is dat de commissie Sint nergens genoemd wordt. Zijn die 180 bladzijden die de commissie Sint op papier heeft gezet voor niets geweest? We gaan het zien.
De aanbevelingen van de commissie Sint

Bron: commons.wikimedia.org
De commissie Sint heeft serieuze pogingen gedaan om de aanbevelingen ‘door te rekenen’. Dat wil zeggen dat de commissie nagegaan is wat, als een aanbeveling wordt opgevolgd, de financiële consequenties ervan zijn. Dat is zonder meer een heldhaftige poging geweest. Wat weer niet wil zeggen dat alle aanbevelingen even sterk zijn, zoals ik eerder betoogde.
De commissie Sint doet twee soorten aanbevelingen. De eerste soort zijn, wat de commissie noemt ‘overkoepelende keuzes’. Dat zijn keuzes die het karakter van de Jeugdwet aangaan. De tweede soort laten het karakter ongemoeid, maar draait op onderdelen van het stelsel aan een aantal knoppen. Het onderscheid is overigens niet altijd even scherp. We beperken ons hier tot twee overkoepelende aanbevelingen en een aanbeveling die – naar mijn idee – ook overkoepelend is, maar niet zo door de commissie Sint wordt genoemd.
Over wijzigingen in de jeugdhulpplicht van de gemeenten …
De eerste overkoepelende keuze betreft de zogenaamde jeugdhulpplicht die gemeenten hebben. Zij zijn verantwoordelijk voor preventie, ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen en ouders bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen. Maar niet is aangegeven wat daar wel en niet onder valt.
Eén uiterste interpretatie zou kunnen zijn dat alle kinderen in een gemeente ondersteuning verdienen. Dat is de situatie waar we heen aan het gaan zijn. Steeds meer kinderen ontvangen immers jeugdhulp. Ontving in de jaren 1990 nog één op de 27 kinderen jeugdzorg, inmiddels is dat gestegen naar één op de zeven. Een andere uiterste interpretatie is dat alleen de meest ernstige gevallen worden geholpen. Je zou kunnen denken aan kinderen met aantoonbare complexe psychische stoornissen. Tussen deze uitersten is van alles mogelijk. Het komt er, aldus de commissie Sint, op neer dat er vastgelegd moet worden wat ‘normale’ opvoed- en opgroeivraagstukken zijn die dus niet onder de jeugdhulpplicht vallen. Zo’n keuze impliceert ook dat er afgebakend kan worden wanneer kinderen wel recht op jeugdhulp kunnen claimen.
… papegaait de regering slechts de commissie Sint

Bron: commons.wikimedia.org
Als het niet mogelijk is om zo’n afbakening voor de Jeugdwet te vinden, is het ook mogelijk de jeugdhulpplicht uit de Jeugdwet te verwijderen en het aan de gemeenten zelf over te laten wie wel en wie niet voor jeugdhulp in aanmerking komt.
De hervormingsagenda van Van Ooijen zegt hier het volgende over. “Het is nodig dat er een gedeeld beeld ontstaat over wat onder jeugdhulp wordt verstaan en waar het wel/niet voor ingezet kan worden. (…) Daartoe gaan we de reikwijdte van de jeugdhulpplicht strakker afbakenen.” Dat is dus eigenlijk een herhaling van wa de commissie Sint beweert zonder een voorkeur voor een specifieke afbakening uit te spreken. En zonder de commissie te noemen.
De jeugdzorg centraliseren en/of regionaliseren
Een tweede overkoepelende keuze gaat over de vraag of de gemeente wel de goede bestuurslaag is om de jeugdzorg uit te voeren. Denk bijvoorbeeld aan kinderen met complexe (psychische) problemen. Om voor deze kinderen de goede diagnose te stellen is specialistische kennis nodig die vaak ontbreekt bij de gemeenten. Gemeenten laten dat dan soms over aan de zorgaanbieders. Het risico daarvan is duidelijk. Zorgaanbieders zullen een (natuurlijke) neiging hebben ‘makkelijke’ gevallen toe te laten en complexe gevallen op wachtlijsten te plaatsen. De commissie Sint vindt dat er voor complexe problematiek regionalisering of verdere centralisatie overwogen moet worden.
Op veel plaatsen in het land wordt de jeugdzorg al regionaal ingekocht. De verantwoordelijkheid voor de zogeheten triage (diagnose) blijft daarbij echter vaak bij de gemeenten zelf. Dat lost het probleem uiteraard niet op. De hervormingsagenda van Van Ooijen vermeldt dat gemeenten wettelijk verplicht gaan worden regionaal samen te werken bij de inkoop en organisatie van bepaalde vormen van specialistische jeugdhulp. Dat eerste (samenwerken bij de inkoop) gebeurt dus al.
Hoe regionale jeugdzorg te organiseren is niet duidelijk
Het tweede echter (samenwerken bij de organisatie) gebeurt veel minder. Hoe dat organiseren te regelen, daar zegt de hervormingsagenda verder niets over. Er zijn daar echter genoeg vragen over te stellen. Bijvoorbeeld: is de regio groot genoeg om de triage doen? De ‘regio’ bestaat vaak uit een beperkt aantal ambtenaren van meestal de grootste gemeente in de regio die, net als de ambtenaren van de kleinere gemeenten, de specialistische kennis ontberen. Dezen zouden dan logischerwijs een grotere invloed aan de zorgaanbieders kunnen toekennen. Het gevaar daarvan hebben we hierboven al aangeduid.
Zonder onafhankelijke triage door specialisten – die zelf niet bij de behandeling betrokken zijn – dreigt het kind met complexe problemen dus nog steeds naar de wachtlijst verbannen te worden. Waarom komt er dan niet zo’n speciale ‘triagegroep’? De enige reden die ik gehoord heb is dat het installeren van zo’n triagegroep zelfs voor het regionale niveau een te dure investering zou zijn. Dat zou er dus voor pleiten om de complexe jeugdzorg naar het landelijke niveau te centraliseren. Ook de financiering van deze zorg zou dan landelijk geregeld moeten worden.
Regionale expertteams en bovenregionale netwerken
De begroting 2023 van VWS kondigt overigens wel aan dat er in iedere regio een regionaal expertteam moet komen “dat beschikbaar is voor casuïstiek die lokaal vastloopt en niet opgelost kan worden”. Daarboven komen dan ook nog eens acht “bovenregionale expertisenetwerken jeugdhulp die de regionale expertteams moeten ondersteunen om samen met jeugdigen, ouders, hulpverleners en gemeenten een onvoorwaardelijke oplossing te vinden voor jeugdigen met meervoudige en complexe hulpvragen”.
Het lijkt er dus op, maar dat is uit deze tekst niet helemaal op te maken, dat deze teams en netwerken vooral optreden als kinderen al in de hoog-specialistische zorg zijn opgenomen. Of zij ook een rol spelen bij de triage is niet duidelijk. Hun doel is kennelijk niet om te garanderen dat de ‘juiste’ kinderen in deze vorm van zorg terechtkomen.
Bij centralisatie gaan kinderen van het kastje naar de muur
Centralisatie van de jeugdzorg lost overigens ook niet alles op. Bijvoorbeeld, kinderen zullen zich altijd eerst bij het lokale (regionale) niveau moeten aanmelden. Daar moet dan, hoe dan ook, expertise aanwezig zijn die kan bepalen of het kind naar het centrale niveau moet worden verwezen. Dan zou er op het lokale niveau een neiging kunnen zijn om te vaak kinderen door te sturen naar het centrale niveau. Met als gevolg dat op het centrale niveau de specialisten ook vaak kinderen terug moeten sturen. Kinderen die van het kastje naar de muur gestuurd worden, dat is nu net waarvan je zou willen dat het niet meer voorkomt.
Kortom, het centraliseren van hoog-specialistische jeugdzorg naar het regionale of landelijke niveau is zeker noodzakelijk, maar leidt ook weer tot allerlei andere problemen. De hervormingsagenda lijkt het antwoord op die problemen nog niet te hebben. Sterker, dit soort problemen wordt niet eens gesignaleerd. De hervormingsagenda volstaat ermee te vermelden dat de inzet is dat specialistische zorg centraler wordt georganiseerd.
Weg met de externe verwijsroutes ….
Tenslotte, een thema dat de commissie Sint niet als overkoepelend presenteert, maar het wel is betreft de zogenaamde externe verwijsroutes. Sommige medici en rechters mogen ook naar de jeugdzorg doorverwijzen. Dit gebeurt onafhankelijk van de gemeente, maar de kosten zijn wel voor de gemeente. Men hoeft, denk ik, geen econoom te zijn om te kunnen verzinnen dat doorverwijzing door artsen tot overconsumptie van jeugdzorg zal leiden (maar zie ook de redenering van de econoom). Als je wel de lusten (behandeling van een kind), maar niet de lasten (de kosten van de behandeling) draagt, kan doorverwijzen al gauw de beste optie zijn. De commissie Sint onderkent dit probleem. Zij noemt twee oplossingen.
De eerste oplossing volgt uit het feit dat veel doorverwijzingen van huisartsen naar specialistische jeugdhulp gaan. Dan ligt het voor de hand deze hulp niet langer door gemeenten te laten financieren. Dat is dan direct een extra argument om deze vorm van hulp te centraliseren. Als het merendeel van de verwijzingen niet eens van de gemeenten, maar van de huisartsen afkomt, is er nauwelijks nog een reden om gemeenten financieel en inhoudelijk verantwoordelijk te houden voor de gespecialiseerde jeugdzorg.
Of: medici verwijzen altijd via gemeenten
De tweede oplossing is om medische verwijzers niet langer het recht te geven direct naar jeugdhulp te verwijzen. Als zij denken dat jeugdhulp gewenst is, zullen zij dus terug moeten verwijzen naar de gemeentelijke toegangspoort voor de jeugdzorg. Dat leidt dus ook tot een van-het-kastje-naar-de-muur effect. Wij hebben elders betoogd dat wij dit bezwaar in dit geval niet heel ernstig vinden.
De commissie Sint vindt het terugverwijzen naar de de gemeente wel ongewenst. Zij komt in plaats daarvan met een lichtere variant, namelijk dat artsen alleen mogen verwijzen naar zorgaanbieders die door de gemeente zijn gecontracteerd. Ook zouden, als de desbetreffende kinderen een herindicatie moeten krijgen, de gemeenten daar een grotere rol bij gegeven kunnen worden.
Maarten van Ooijen laat verwijzingen door medici open

Maarten van Ooijen
Bron: commons.wikimedia.org
Laten we weer eens kijken naar wat de staatssecretaris van VWS, Maarten van Ooijen, in zijn hervormingsagenda jeugd hierover te melden heeft. We citeren:
Daarnaast kunnen kinderen en ouders op verschillende manieren toegang krijgen tot jeugdzorg (route wijkteams, medische route, gerechtelijke uitspraak). Het vraagt veel van gemeenten om hier goed op te sturen.
Er is momenteel een disbalans tussen taken, organisatie, bevoegdheden en bekostiging. Dit vraagt om een wijziging in de afspraken tussen Rijk en gemeenten, waarin sprake is van consistentie in sturingsmogelijkheden, beleidsvrijheid en financiële verantwoordelijkheden. Om de balans tussen de bestuurlijke en financiële verhoudingen te verbeteren wordt gekeken naar de rol van het Rijk en gemeenten, de mate van beleidsvrijheid en sturingsmogelijkheden en naar een passend bekostigingsstelsel, volgens het principe: ‘wie bepaalt, betaalt’.
Wie bepaalt, betaalt. De hervormingsagenda zou hier kunnen bedoelen dat als huisartsen doorverwijzen, de gemeenten de lasten van die doorverwijzing niet hoeven te dragen. Maar waarom zegt de staatssecretaris dat niet gewoon hardop? Waarom kiest hij niet gewoon één van de varianten van de commissie Sint? Het lijkt erop dat hij vreest dat er binnen de coalitie, binnen de Kamer of elders in Nederland te weinig steun bestaat om de ‘disbalans’ te herstellen door het terugdringen van de invloed van de medici op het gebruik van jeugdzorg.
Dus: de regering laat de commissie Sint dobberen

Bron: commons.wikimedia.org
De commissie Sint is dus niet afgemeerd bij de regering, maar drijft als spookschip ergens rond. De hervormings-agenda van de staatssecretaris Maarten van Ooijen verwijst niet naar het rapport van de commissie en geen van de aanbevelingen wordt expliciet genoemd. Al het werk van Sint c.s. lijkt dus voorlopig voor niets geweest.
Hoe kan dat? Wat mij betreft is het antwoord dat de regering de eigen verantwoordelijkheid niet durft te nemen. Eerst gaat zij allerlei mogelijke belangengroepen in de zorg horen. Een van de grootste belangengroepen is wel de SER. De SER heeft op eigen initiatief en ongeveer tegelijkertijd met de hier besproken rapporten ook een rapport geschreven over de jeugdzorg. De klei van de Nederlandse overlegpolder ligt dik op dat rapport. Daar moeten wij een volgende keer maar op terugkomen.
0 reacties