Sinds 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdhulp. Sinds die tijd is de vraag naar jeugdhulp spectaculair toegenomen. Ruim een op de tien jongeren krijgt nu enige vorm van jeugdzorg. De kosten van de jeugdzorg zijn navenant toegenomen. Er wordt veel meer behandeld dan voorheen.
Het was bij voorbaat al een gemankeerde decentralisatie van de jeugdzorg naar de gemeenten, omdat medici ook zorg konden toekennen. Dit was buiten de gemeenten om, maar wel op kosten van de gemeenten. Daarmee werd al inbreuk gepleegd op de bedoeling van de decentralisatie, namelijk om een einde te maken aan de medicalisering van de jeugdzorg. Mensen moesten leren eerst hun problemen zelf op te lossen in plaats van die direct op het bordje van de overheid te leggen. Bureaucratische kringen noemden dat ‘normalisering’, als het tegenovergestelde van medicalisering. Er zou niet meer, maar juist minder behandeld moeten worden.
Van veel behandelingen is de werking niet bewezen
Dat is een voor de hand liggend doel, omdat van veel behandelingen in de jeugdzorg toch al niet bekend is of zij effectief zijn. Dat geldt voor een discutabele therapie als paarden knuffelen, maar ook voor de zogenaamde vaktherapie. Jongeren met lichte problemen krijgen therapieën die hen vaak niet helpen. Maar ook jongeren met complexe problemen hebben vaak nauwelijks baat bij de interventies die de professionals voor hen bedenken. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek Betrek mij gewoon.
Dit onderzoek heeft geprobeerd na te gaan waarom de behandelingen van jongeren met zware complexe problemen zo vaak geen resultaat hebben. Een van de auteurs van dit rapport, voormalig kinderpsychiater Peter Dijkshoorn, zegt hierover in een lang interview in De Volkskrant dat veel behandelingen gegeven worden op basis van waargenomen symptomen, zoals gedragsproblemen. Naar de onderliggende problemen was niet gekeken. Dan heb je een redelijke kans dat die behandeling niet werkt. Je moet willen begrijpen waarom een kind in een bepaalde situatie is gekomen.
Dat geldt niet alleen voor jongeren met zware problemen, maar ook voor een relatief licht probleem als dyslexie, aldus nog steeds Dijkshoorn. Hij zegt:
Ook bij jongeren met lichtere problemen als een achterblijvende leesvaardigheid is een wereld te winnen met betere, scherpere diagnostiek. Dan haal je er negen van de tien kinderen uit die het niet nodig hebben. Die lezen bijvoorbeeld slechter vanwege ondermaats onderwijs en niet vanwege dyslexie.
Peter Dijkshoorn
Leidt betere diagnostiek tot effectieve behandelingen?
Die scherpere diagnostiek, zo suggereert Dijkshoorn, kunnen de gemeenten momenteel niet aan. Daarvoor zijn ‘zwaardere’ professionals nodig, zoals orthopedagogen en psychologen. Zij zouden de wijkteams – en de huisartsen! – moeten versterken en helpen een betere vraaganalyse te maken. Zij moeten op basis daarvan ook vaker nee zeggen tegen vragen om hulp. Van deze professionals kun je ook verwachten dat zij beter kunnen uitleggen waarom het beter is om voorlopig geen hulp te geven.
Dit klinkt als het ei van Columbus, zo simpel en tegelijk zo overtuigend. Inderdaad, je moet eerst weten wat het probleem is. Dan weet je ook of hulp eigenlijk wel nodig is en, zo ja, wat voor hulp. Daarbij moet je niet alleen naar het probleem van de kinderen kijken, maar ook naar de problemen van de ouders. Traumatische ervaringen van de ouders tijdens hun jeugd werken door in de omgang met hun kinderen. Indirect kunnen die kinderen daarom slachtoffer worden van de ervaringen van hun ouders. Zodra er een goede vraaganalyse is gemaakt, kan bepaald worden welke behandeling nodig en – waarschijnlijk – effectief is.
Geeft ‘Betrek mij gewoon’ een overtuigend antwoord?

Maar na lezing van het onderzoek ‘Betrek mij gewoon’ kwamen bij mij toch twijfels naar boven. Mijn belangrijkste twijfel heeft betrekking op de bewijsvoering van het onderzoek. Het maakt niet waar dat een vraaganalyse tot betere resultaten voor de jongeren met problemen leidt. Laten we daarom eerst eens kijken naar de opbouw van het onderzoek. Het rapport bekijkt de geschiedenis van ruim dertig jongeren die in een jeugdzorginstelling zijn beland. Die jongeren hadden al veel verschillende behandelingen achter zich, waarvan de meeste geen effect hadden.
Bij alle onderzochte cases was er sprake van complexe en meervoudige problemen. De jongeren kwamen daarom in aanmerking voor hoog-specialistische zorg. Aan het onderzoek konden alleen jongeren deelnemen als ook de ouders deelnamen. Bij de geselecteerde cases werden eerst interviews met de jongere en zijn/haar ouders afzonderlijk gehouden, waarna een gezamenlijke bijeenkomst met de jongere, zijn/haar ouders en betrokken professionals volgde. Bij iedere case was een procesbegeleider betrokken die was getraind door projectleiders voor het systematisch verzamelen van data over de cases. Die data betroffen de hulp die de jeugdige had ontvangen in zijn/haar leven, wat het doel van die hulp was geweest en welke resultaten die hulp had opgeleverd.
Ook werden uit dossiers van de jongeren een classificatie van de problemen waar de jongeren mee te kampen hadden, gehaald. Het ging hierbij om psychosociaal functioneren (bijvoorbeeld emotionele- of gedragsproblemen), klachten rond lichamelijke gezondheid (bijvoorbeeld anorexia of eetstoornissen), problemen in de cognitieve ontwikkeling en problemen in de ouder-kindrelatie.
Meervoudige en complexe problemen
Vervolgens geeft het rapport een beschrijving van deze en andere gegevens van de jongeren. Het gaat dan onder meer om het aantal malen dat zij uit huis zijn geplaatst, het aantal woonplekken dat zij hebben gekend, het aantal keren dat zij van school moesten wisselen. De jongeren konden zelf opgeven hoe vaak zij een ingrijpende gebeurtenis hadden meegemaakt, zoals scheiding van de ouders of een zelfmoordpoging van een lid van het gezin.
Het aantal hulptrajecten dat deze kinderen hadden doorlopen was ook gemeten. Gemiddeld ging het om 9,5 trajecten per jongere. Van de in totaal 285 trajecten, werden 74 trajecten met een positief resultaat afgerond, 119 trajecten hadden onvoldoende resultaat. Van 92 trajecten was het resultaat (nog) onbekend. Een typisch hulppatroon wordt in onderstaande figuur gegeven (gereproduceerd van blz. 27 uit het rapport; op de horizontale as staat de leeftijd van het kind):

We tellen elf hulptrajecten, soms twee of drie tegelijk lopend, waarvan er zeven niet of nauwelijks tot het gewenste resultaat hadden geleid. Alle jongeren kwamen, net als het kind in bovenstaande figuur, uiteindelijk in een 24-uurs setting terecht.
Al deze gegevens worden door middel van figuren en tabellen in het rapport weergegeven. Die geven geen vrolijk beeld van de levensgeschiedenis van deze kinderen. Ze kampen met veel problemen, hebben geen stabiele basis en een onregelmatige schoolhistorie. Bovendien hebben ze te maken met veel professionals die hen hulp aanbieden (gemiddeld vier) en mislukken de meeste hulptrajecten. Die professionals in de jeugdhulp geven niet veel prioriteit aan het onderwijs voor hun cliënten. De jeugdige cliënten en ook hun ouders voelen zich vaak niet gehoord door hun hulpverleners. Ook hebben zij het gevoel dat de keuzes over te verlenen hulp te veel buiten hen om genomen worden.
“Symptoomgerichte behandeling geeft te weinig resultaat”
De belangrijkste bevinding echter is boven al aangehaald, namelijk dat professionals te veel symptoomgericht reageren en in de behandeling weinig aansluiten op de onderliggende verklarende factoren. De hulp richtte zich dus op waarneembare klachten. Het rapport zegt dan op bladzijde 35 dat
hoewel klachten aanpakken zeker niet verkeerd is en ouders en jeugdigen graag willen dat de klachten verminderen, het problematisch wordt als de hulp zich beperkt tot slechts het laten afnemen van waarneembare klachten. Dit leidt weliswaar tot tijdelijke probleemreductie, maar vervolgens is opnieuw hulp nodig. Ouders en jeugdigen raken dan gedemotiveerd, omdat het de vorige keer toch niet voldoende geholpen heeft.
Betrek mij gewoon, blz. 35
Het probleem met deze bewijsvoering is minstens tweeërlei. Ten eerste, de lezer moet de opstellers van het rapport blindelings geloven. Het rapport laat namelijk niet zien dat de aanpak alleen een reactie was op zichtbaar gedrag. Het zou geholpen hebben als in het rapport motivaties voor behandelingen waren opgenomen. Dan had de lezer zelf kunnen nagaan of de behandelingen inderdaad alleen maar op symptoombestrijding gericht zijn.
De informatie over de kwaliteit van de diagnostiek is in het rapport slordig weergegeven. Op blz. 23 wordt aan de hand van zes kenmerken nagegaan of de dossiers van de jongeren volledig zijn. Als een dossier aan alle zes kenmerken voldoet, is het volledig en krijgt het een score van 6. In figuur 3.7 die hier informatie over geeft, blijk de maximale score echter 8 te zijn en kloppen het totale aantal dossiers niet met wat in de tekst wordt vermeld. Het is ook niet duidelijk of een ‘volledig dossier’ ook betekent dat er een vraaganalyse is gemaakt door een hulpverlener.
… maar werkt een vraaganalyse wel?
Als de lezer wel vast had kunnen stellen of er sprake is geweest van “hulp op basis van een verklarende analyse”, is daarmee, ten tweede, nog niet aangetoond dat de laatste vorm van hulp effectiever is dan de symptoomgerichte hulp. Daarvoor zou je een soort controlegroep moeten hebben die wel vraaggerichte hulp krijgt en waar de hulp betere resultaten geeft dan de symptoomgerichte hulp. Die controlegroep is er echter niet: bij het overgrote deel van de onderzochte cases is er sprake van hulp gebaseerd op waargenomen gedrag. Zoals het rapport uiteenzet:
In 27 van de 31 casusonderzoeken is er geen hulp ingezet op basis van een verklarende analyse, waarin staat uitgewerkt hoe de klachten ontstaan, hoe ze onderling samenhangen en op elkaar inwerken. Soms is er wel een verklarende analyse, maar is het geen gezamenlijke analyse van de gezinsleden én professionals. Zonder een helder gezamenlijk beeld en verklarende analyse en hulp en interventies die onvoldoende aansluiten bij de verklarende factoren, leidt hulp niet tot een blijvend resultaat. Dat zagen we terug in de levenslopen waarbij de inzet van verschillende behandelingen, hulpvormen en interventies naast en na elkaar uiteindelijk een uithuisplaatsing van de jeugdige niet konden voorkomen.
Betrek mij gewoon, blz. 35
Het effect van een ‘vraaganalyse’ is niet aangetoond

De hulp is – zie de figuur hierboven – nauwelijks effectief. We weten echter niet of die hulp wel effectief zou zijn geweest bij een betere vraaganalyse. Zoals het citaat hierboven suggereert, is ook als er wel een vraaganalyse was – in vier van de 31 cases, kennelijk – resultaat niet gegarandeerd. De verklaring daarvoor zou dan zijn dat professionals de gezinsleden onvoldoende betrekken bij de vraaganalyse. Daar past dan eigenlijk weer dezelfde opmerking bij, namelijk dat er geen bewijs is dat een gezamenlijke analyse hulp effectiever maakt.
Er komt nog een extra factor bij die het rapport niet meeneemt. Het onderzoek beschouwde alleen cases waarbij de kinderen en de ouders gezamenlijk optrokken. In veel gevallen waarbij het om een scheiding gaat, is de verhouding tussen kinderen en minstens één van de ouders en tussen de ouders onderling, verstoord (zie bijvoorbeeld hier). Het zal in dit soort gevallen lastig zijn om een door alle gezinsleden gedeelde vraaganalyse op te stellen. De logische conclusie, op basis van bovenstaand citaat, zou dan zijn dat jeugdhulp niet tot een blijvend resultaat kan leiden als de scheiding van de ouders is ontaard in een vechtscheiding. Ik hoop dat de onderzoekers een dergelijke conclusie – die wel volgt uit het rapport – niet voor hun rekening willen nemen.
Dieper en deskundiger nadenken over behandelingen
Toch is de conclusie niet dat dit rapport net zo goed de prullenbak in kan. Het rapport is weliswaar geen deugdelijk onderzoekrapport, maar het is wel een geslaagd pleidooi om een nutteloze stapeling van behandelingen tegen te gaan. Het lijkt voor de hand te liggen dat er een goede verklarende analyse gemaakt moet worden van de problemen van een jongere alvorens met een behandeling wordt begonnen. Dit rapport wekt de suggestie dat er te vroeg wordt ingegrepen waardoor de problemen zelfs kunnen verergeren, in plaats van dat die worden opgelost. Ook al is de bewijsvoering onvoldoende, de boodschap overtuigt wel.
Diagnoses voor de jeugdhulp kunnen gemaakt worden door een gemeentelijke toegangsdienst. Maar ook medici, vooral huisartsen, kunnen vragen om jeugdhulp beoordelen. Beide poortwachters (gemeenten, artsen) zijn in feite niet toegerust voor deze taak. De gemeenten hebben hiervoor te weinig capaciteit en deskundigheid. Voor huisartsen geldt dat zij zijn opgeleid om medische kennis toe te passen, maar niet om een oordeel te kunnen vellen over opvoed- en opgroeiproblemen.
Zoals Dijkshoorn ook zei in het interview in De Volkskrant zouden “zwaardere professionals, zoals orthopedagogen en psychologen” de diagnostiek beter kunnen uitvoeren. In feite bestaan er al teams met zulke professionals, namelijk de zogeheten Regionale ExpertTeams (RET’s). Deze teams treden in sommige regio’s slechts op bij onenigheid over de behandeling van complexe gevallen. Verkeerde zuinigheid, zou ik zeggen. Deze RET’s moeten beter dan gemeenten of huisartsen in staat zijn selectief te zijn. Zij kunnen op basis van een goede analyse bepalen of een behandeling echt nodig is.
Andere diagnostiek maakt jeugdhulp goedkoper en beter
Zo zijn we weer terug bij het onderzoek Betrek mij gewoon. Een voorzichtige conclusie is dat in de praktijk professionals diagnostiek uitvoeren op een ‘amateuristische’ wijze. Zij adviseren te snel tot behandeling, terwijl er eigenlijk eerst een vraaganalyse zou moeten worden gemaakt. Uit het bovenstaande volgt dat ik van een vraaganalyse geen wonderen verwacht.
Het effectieve bestanddeel van een vraaganalyse is dat het tot een adempauze leidt. In plaats van snel ‘symptoomgericht’ te reageren op problemen van jongeren, denken alle betrokkenen eerst na. Wat is er aan de hand? Is er echt behandeling nodig? Als de expert tot de conclusie komt dat de jongeren en hun ouders er zelf uit kunnen komen, zal dat niet altijd een prettige mededeling zijn. De expert zal echter voet bij stuk moeten houden en de zorgvragers zien te overtuigen van zijn/haar gelijk. Daarom moeten deze experts onafhankelijk zijn en krachtige persoonlijkheden. Zij moeten wel begaan zijn met het lot van hun cliënten, maar niet zo veel compassie hebben dat zij meegaan met ieder verzoek om hulp.
0 reacties