Gemeenten hebben grote tekorten op de Wmo en de jeugdzorg, terwijl de zorgaanbieders die voor de gemeenten de zorg leveren grote winsten maken. Die zorgaanbieders maken ‘overgebleven’ zorggelden vervolgens naar privé-bestemmingen over. Dit blijkt inmiddels uit diverse vooral journalistieke publicaties (zie bijvoorbeeld hier en hier). We zeiden het eerder: “De wetgever heeft het uitdrukkelijk toegestaan dat bedrijven met winstoogmerk [lokaal zorg] aanbieden”. Bij marktwerking proberen de zorgaanbieders zich immers zo gunstig mogelijk aan te bieden. Vergeet het maar: die superwinsten zijn er omdat er helemaal geen marktwerking is, zoals ik recent schreef.
Laat me eerst nog even uitleggen hoe heilzaam de markt kan werken en waarom de markt niet werkt in de gemeentezorg. Daarna ga ik proberen te beschrijven hoe je marktwerking in de gemeentelijke zorg kunt uitschakelen.
De heilzame werking van concurrentie….
Het idee van marktwerking is dat zorgaanbieders met elkaar concurreren om een contract met de gemeente. Daarom hebben de zorgaanbieders een prikkel om kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Helaas, het blijkt niet op te gaan: er is nauwelijks enige concurrentie tussen zorgaanbieders. Gezien hun grote winsten lijken de zorgaanbieders monopolieposities op van elkaar gescheiden markten te hebben. Er is dus geen prijsconcurrentie.
Op een ‘echte’ markt stellen aanbieders een prijs vast en consumenten beslissen of ze tegen die prijs willen kopen. Als die prijs hoger is dan de minimale kosten voor de aanbieder, maakt hij winst. Dat is interessant nieuws voor concurrenten die, door een lagere prijs te vragen dan de concurrent, klanten van de concurrent kunnen wegtrekken. Die concurrent reageert dan weer door ook de prijs te verlagen tot onder die van zijn concurrenten. Dit gaat door tot de prijs niet meer verder kan dalen en dat is waar de prijs gelijk is aan de minimale kosten. Er wordt dan net geen verlies gedraaid. Bedrijven die bij die prijs wel verlies lijden, zullen op den duur de markt moeten verlaten. Ziedaar de heilzame werking van concurrentie. Bedrijven moeten dus goede waar leveren – anders verliezen ze klanten – en kostenefficiënt zijn – anders gaan ze failliet.
.. werkt niet in de Wmo en de jeugdzorg
Waarom heeft marktwerking in de Wmo en de jeugdzorg zorg geen heilzame werking? Het antwoord is, dat er helemaal geen marktwerking is. Dat klinkt bizar. De wetgever had er toch voor gekozen marktwerking in de zorg toe te laten? Zeker, maar terwijl in de markt voor de ziektekostenverzekeringen wel concurrentie op de prijs is – namelijk door ziektekostenverzekeraars – is die er in de Wmo en de jeugdzorg niet.
De ‘ideale’ marktwerking wordt namelijk verhinderd door de manier waarop veelal ‘prijzen’ worden bepaald. Gemeenten bieden contracten aan waarbij de prijs vooraf op een bureaucratische wijze is bepaald. Alle aanbieders die tegen de gegeven prijzen willen leveren krijgen een contract. Bij deze zogenaamde open-houseprocedure kunnen de aanbieders dus niet concurreren op de prijs. Er is ook geen check of deze prijzen de minimale kosten weergeven. Een gevolg daarvan is dat sommige zorgbedrijven hoge winsten maken, terwijl andere zorgbedrijven maar beperkt in staat zijn winsten te maken.
Hoe kan marktwerking worden uitgeschakeld?
Marktwerking in de zorg is dus een fictie. Iedereen die zich als zorgaanbieder weet voor te doen, krijgt een grote zak met geld van de gemeente. De gemeente moet vervolgens maar hopen dat wat er met het zorggeld gebeurt enigszins op zorg lijkt.
Er zijn twee tegenovergestelde manieren om de huidige situatie te verbeteren, De eerste is door meer marktwerking (zie mijn stuk op sociaalweb). De tweede remedie voor deze onwenselijke situatie is door minder marktwerking. De gemeente gaat zich dan meer direct met de organisatie van het zorgaanbod bezighouden, bijvoorbeeld op de volgende manier. De gemeente gaat per zorgbedrijf na hoeveel vermogen – in de vorm van salaris, dividenduitkeringen, managementvergoedingen, goodwill – in de loop der tijd uit het zorgbedrijf is gehaald. Als dat bedrag, naar haar smaak, onaanvaardbaar hoog is, laat de gemeente het zorgbedrijf niet meer toe tot de gemeentelijke zorg.
Zorgondernemers als ambtenaren
De eigenaren van de potentieel toegelaten zorgbedrijven kunnen een voorstel doen voor de organisatie van de zorg. Indien de gemeente dit voorstel accepteert, worden de eigenaren benoemd in een op afstand van de gemeentelijke organisatie geplaatste directie die, zeg, directie LokaalZorg (LZ) heet. Het lijkt aan te bevelen om per soort zorg (beschermd wonen, begeleid wonen, enz.) aparte afdelingen te vormen. Stel dat de gemeente tien afdelingen vormt. In iedere afdeling benoemt de gemeente maximaal tien zorgaanbieders. De eigenaren van de zorgbedrijven ontvangen een salaris van de gemeente. Het ligt voor de hand dat hier speciale salarisschalen in het leven worden geroepen. Aan het hoofd van directie LZ staat een directeur die ook wordt opgenomen in de directie van de gemeente.
De zorgaanbieders blijven vrij om de zorg naar hun eigen inzicht te organiseren. Overboekingen naar eigen rekeningen zijn uiteraard niet meer toegestaan. Voor grote financiële transacties, bijvoorbeeld naar een BV, is sowieso toestemming nodig. Hierover zou een speciaal daarvoor in het leven te roepen financiële afdeling bij de gemeente moeten gaan. In de afdelingen van de directie LZ komen de zorgondernemers bij elkaar en kunnen daar gemeenschappelijke problemen bespreken. Probleemgevallen met moeilijk te benaderen en/of moeilijk te behandelen cliënten kunnen ter sprake worden gebracht en er kan gestreefd worden naar een gemeenschappelijke oplossing voor deze cliënten.
De ‘gemeentelijking’ van zorgbedrijven
De voordelen van het in loondienst nemen van zorgondernemers is duidelijk. Het betekent direct het einde van een situatie van excessieve winsten en voorkomt het wegsluizen van zorggeld. Bovendien wordt het beter mogelijk om het zorgbedrijf publieke rekenschap af te laten leggen. Dit geldt zowel rekenschap over de kwaliteit van de zorg als over de financiële structuur van het bedrijf.
Het probleem blijft van wie het eigen vermogen en de winsten van het zorgbedrijf is. In een meer vergaande variant wordt dit probleem opgelost door de lokale zorginstellingen te ‘nationaliseren’. Aangezien het niet de nationale overheid is die de bedrijven naast, maar de gemeente, noemen we het ‘gemeentelijking’. Een zorgbedrijf die in een gemeente zorg wil blijven aanbieden, zal zijn aandelen en reserves moeten inleveren bij de gemeente. De gemeente wordt de enige aandeelhouder (eventueel samen met andere gemeenten). Een eigenaar van een zorgbedrijf die zijn bedrijf liquideert en het opgebouwde vermogen naar zijn eigen rekening overmaakt, zou geen kans meer moeten krijgen in Nederland een leidinggevende rol in de zorg te vervullen.
Financiële compensatie van onteigende zorgbedrijven nodig?
Als een zorgbedrijf onteigend wordt, verliezen de eigenaren het recht zich de waarde van het bedrijf toe te eigenen. Moeten de eigenaren daarvoor gecompenseerd worden? De compensatie zou bijvoorbeeld kunnen bestaan uit een vergoeding voor het opgebouwde eigen vermogen, plus eventueel een vergoeding voor de in de toekomst te maken winsten. Vanuit economisch oogpunt is daar echter geen duidelijke reden voor.
Bron: pixabay.com
Eigen vermogen is opgebouwd door een deel van de winsten in het eigen bedrijf te houden. Die winsten kunnen excessief zijn, in de zin dat die geen normale vergoeding voor het genomen risico impliceren. Het risico dat zorgondernemers nemen is meestal ook niet erg hoog, aangezien het startkapitaal bij veel zorgondernemers niet veel hoger is dan de minimaal vereiste inleg, namelijk 10.000 euro. De ‘normale’ winst zou dus niet veel meer dan een paar honderd euro per jaar kunnen zijn.
Al het overige is overwinst die verkregen is door een ‘te’ groot deel van het ontvangen zorggeld niet aan zorg te besteden. Dat betekent automatisch dat het grootste deel van het eigen vermogen dat de zorgbedrijven hebben opgebouwd maatschappelijk en geen privé-eigendom behoort te zijn.
De wet eist financiële compensatie bij onteigening
Vanuit economisch en maatschappelijk oogpunt is er geen reden eigenaren van zorgbedrijven te compenseren voor het verlies van hun zorgbedrijf. Vanuit juridisch oogpunt is die reden er wel. Volgens de wet moet de overheid bij onteigening de eigenaar schadeloos stellen voor verlies in inkomen en vermogen. Als de eigenaar de aangeboden schadeloosstelling niet accepteert, zal de rechter de schadeloosstelling vaststellen.
Een voorbeeld is de nationalisatie van de SNS-bank in 2013. Er was verschil van inzicht tussen de overheid en de vertegenwoordigers van de aandeelhouders over de vereiste schadeloosstelling. De overheid bood formeel een compensatie van 0 euro, omdat zonder nationalisatie de SNS-bank failliet zou zijn gegaan. Tegen dit voorstel kwamen de aandeelhouders in verzet. De laatste stand van zaken is dat de omvang van de schadeloosstelling nog steeds niet bepaald is.
In het VK krijgt algemeen belang meer gewicht
De ervaring met de SNS-bank geeft aan dat het vaststellen van de schadeloosstelling waarbij publieke en private belangen worden afgewogen, juridisch tot complexe afwegingen leidt. In het VK is deze afweging fundamenteel anders geregeld. Deze afweging is een puur politieke afweging: het parlement kan in ieder specifiek geval zelf de compensatie bepalen.
Een bekende case is de nationalisatie van Northern Rock in 2008 (zie Hall en Weghmann, 2019). De aandeelhouders kregen, net als bij de SNS-bank in Nederland nul euro compensatie aangeboden. Bezwaren daartegen die door aandeelhouders tot bij het Europese Hof van de Rechten van de Mens (EHRM) werden aangespannen, werden alle verworpen. Vooral de uitspraak van het EHRM was interessant. Het EHRM oordeelde dat er geen algemeen recht is op compensatie van de volledige marktwaarde als overwegingen van het algemeen belang, waaronder sociale rechtvaardigheid en economische hervorming, tot een andere conclusie leiden.
Het argument van de EHRM, toegepast op de lokale zorgaanbieders, zou betekenen dat bij gemeentelijking van zorginstellingen geen volledige compensatie van de bestaande inkomens en vermogens nodig zou zijn. Vermogens die met excessieve winsten, en/of door financiële constructies zijn opgebouwd met zorggeld, zouden kunnen worden geconfisqueerd, terwijl er geen schadeloosstelling voor verloren gegane inkomsten hoeft te worden gegeven. Daarvoor is helaas een wijziging van de Nederlandse onteigeningswet nodig.
Conclusie
Gemeenten hebben met te hoge tarieven zorgaanbieders in de gelegenheid gesteld om hoge vermogens in hun zorgbedrijven op te bouwen en die vervolgens deels via allerlei juridische constructies weg te sluizen.
De gemeenten moeten de regie over de ‘markt’ weer terug zien te krijgen. Dat kan door de marktwerking helemaal af te schaffen en de zorgaanbieders en hun zorgbedrijven in meerdere of mindere mate in de gemeentelijke organisatie op te nemen.
Deze vergemeentelijking van het lokale zorgaanbod heeft vergaande consequenties en roept vele vragen op. Een van de meest prangende vragen is of onder deze variant compensatie voor de zorgondernemers vereist en gewenst is. De Nederlandse onteigeningswet lijkt hier vooral het private belang en niet het algemeen belang te benadrukken. Wetswijzigingen die gemeenten moeten vrijwaren van claims door zorgaanbieders voor de miljoenen euro’s winsten die zij door de ‘onteigening’ van hun bedrijf kwijt kunnen raken, is derhalve geboden.
