Op 21 maart jl. verscheen er in De Volkskrant een interview met Marian Kaljouw, de vertrekkende bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa houdt toezicht op de zorgmarkten. Ook stelt de NZa de omschrijving van zorgprestaties vast en wat die maximaal mogen kosten.
De NZa heeft een oplossing voor de wachtlijsten in de ggz
Het gesprek kwam op de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Het is bekend dat vooral patiënten met complexe problemen op wachtlijsten terecht komen. De Algemene Rekenkamer (AR) schreef daar in 2020 het volgende over: “Financiële prikkels in de bekostiging van de ggz maken het voor de zorgaanbieders aantrekkelijk om zich vooral te richten op patiënten met minder zware problemen.” En ook de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Maarten van Ooijen klaagde hierover in een Kamerbrief over de jeugdzorg. “Kinderen en jongeren met complexe problemen of problemen die specialistische hulp vereisen (…) worden te vaak van het kastje naar de muur gestuurd, komen te vaak op wachtlijsten terecht (…).” Ook Van Ooijen legde de oorzaak bij financiële prikkels: “Sommige aanbieders van lichte ambulante hulp maken stevige winsten, terwijl aanbieders van complexe of specialistische zorg verlies leiden.”
Dus, inderdaad, waarom zou je als zorgaanbieder nog gespecialiseerde zorg aanbieden als lichte hulp je met een mooie winst beloont. Dat zegt mevrouw Kaljouw ook: “Het is lucratiever om makkelijke patiënten rekeningen te sturen dan om in multidisciplinair teamverband ingewikkelde patiënten te helpen.” Maar zegt Kaljouw ook, de NZa heeft daar wat op gevonden. De NZa heeft namelijk een zogenaamd zorgprestatiemodel ontwikkeld waarmee ze zware zorg van minder zware zorg kan onderscheiden. Dan kan ze dus ook voorrang geven aan de zware zorg. Dat zorgprestatiemodel maakt gebruik van gegevens over behandelingen die de therapeuten zelf moeten aanleveren bij de NZa.
Kaljouw: behandelaren en patiënten werken niet mee
Maar zegt Kaljouw, daar begint een probleem, want de zorgaanbieders willen die gegevens niet leveren. Sterker nog, behandelaren en patiënten in de ggz vechten bij de rechter de verplichting aan om deze gegevens aan de NZa over te dragen.
Zij vinden die namelijk “een onacceptabele inbreuk op het beroepsgeheim van behandelaren en de privacy van patiënten”, aldus de site vertrouwenindeggz. Bovendien zijn volgens deze site de gegevens ongeschikt om ermee een onderscheid te maken tussen lichte en zware zorg. De eisers verwijzen daarmee naar de gezaghebbende Algemene Rekenkamer die deze conclusie al eerder zou hebben getrokken.
Wat is hier aan de hand? Zien we hier behandelaren die hun eigen financieel belang boven het belang van de zorg stellen? Of zijn de klachten over het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing terecht? We gaan het proberen te achterhalen. Het zal blijken dat dit niet meevalt. Dan gaan we het niet eens hebben over het beroepsgeheim en de privacy van patiënten. Als we zorgzwaarte willen gaan meten op individuele basis, kan dat alleen als behandelaren en patiënten hun ’boeken’ willen openen. Uiteraard met de nodige garanties omgeven, maar daar moeten de ICT-deskundigen maar wat voor bedenken.
De bepaling van de zorgzwaarte uit een vragenlijst
De NZa wil de vraagtypen achterhalen door de zogenaamde Honos+-vragenlijst te analyseren. Deze vragenlijst wordt door behandelaren ingevuld bij de diagnosestelling van een patiënt. Tijdens de behandeling houdt de behandelaar de lijst bij en past die zo nodig aan. De lijst onderscheidt 20 zorgvraagtypen, variërend van lichte zorg, tot zware, complexe zorg. Op basis van deze ingevulde vragenlijsten zou te bepalen moeten zijn welke patiënten zware en complexe zorg nodig hebben en welke behandeling daarbij hoort. De beloning voor de behandeling van deze patiënten zou daarop afgestemd kunnen worden.
Om betrouwbare resultaten te krijgen, is het wel nodig veel vragenlijsten te verzamelen, zowel wat het aantal patiënten als wat het aantal meetmomenten betreft. Aan de hand van al die vragenlijsten kan dan bepaald worden welke behandeling gemiddeld het beste past bij een gegeven diagnose. Als zorgaanbieders hierdoor een grotere financiële prikkel krijgen zware en complexe zorg te leveren, is het probleem van de wachtlijsten voor zware zorg opgelost.
Helaas, zo simpel is het niet, er is namelijk veel kritiek op het gebruik van de Honos+-vragenlijst. Tot de critici behoort dus ook de Algemene Rekenkamer. Wij gaan daarom direct naar het rapport van de AR om zijn oordeel uit eerste hand te lezen.
De kritiek van de Algemene Rekenkamer op de vragenlijst …
Volgens de AR is een beperking van het gebruik van vragenlijsten dat deze per definitie subjectief zijn. De diagnosestelling zal immers gebaseerd zijn op door patiënten ervaren leed, zoals gevoelens van angst of depressie. Daar bovenop komt dan nog een subjectieve inschatting van de behandelaar van de ernst van de klachten.
Een tweede beperking is dat met de uitkomsten zorgaanbieders niet goed met elkaar te vergelijken zijn. Patiënten met eenzelfde diagnose kunnen immers toch erg van elkaar verschillen. Stel dat de behandeling van patiënt X door aanbieder A veel langer duurt dan de behandeling van patiënt Y door aanbieder B. Als beide patiënten dezelfde diagnose hebben, kun je toch niet concluderen dat aanbieder A minder doelmatig werkt dan aanbieder B. Patiënt X kan bijvoorbeeld een aan drugs verslaafde dakloze zijn, die veel complexere zorg nodig heeft dan patiënt Y als die een aan cocaïne verslaafde hoogopgeleide en werkende persoon zou zijn.
… is te verhelpen
Deze bezwaren tegen het gebruik van de Honos+-vragenlijsten lijken mij – als niet volledig ingewijde – niet dodelijk. Natuurlijk zijn diagnoses, gebaseerd op de ervaringen van de patiënt subjectief. De behandelaar zou zelfs, als hij weet dat zijn diagnose gebruikt wordt voor de financiering van de zorg, strategisch kunnen invullen. Hij/zij zou bijvoorbeeld juist voor ‘lichte’ gevallen een zware behandeling kunnen voorstellen. De huidige situatie – lichte zorg is lonend, zware zorg wordt verwezen naar wachtlijsten – wordt dan gehandhaafd.
Strategisch gedrag van behandelaren kan – in ieder geval deels – vermeden worden door een vorm van ‘visitatie’ toe te passen. Hierbij inspecteren niet bij de behandeling betrokken experts diagnoses van collega’s op betrouwbaarheid. Zoals ik eerder betoogde, moeten onafhankelijke experts beter in staat zijn dan direct betrokken behandelaren om selectief te zijn.
Ook het tweede bezwaar is niet onoverkomelijk, zoals de AR zelf ook vermeldt. Probeer zo veel mogelijk homogene patiëntgroepen te onderscheiden, zodat het effect van heterogeniteit afzonderlijk kan worden gemeten. Individuele variatie zal er echter altijd overblijven, geen mens is immers exact gelijk.
Waarom de dbc-methode aanvulling behoefde
Data zeggen niet alles, maar zonder data kun je niets. Je kunt alleen aan de hand van data de ggz sturen. Maar in de ggz was, voordat de Honos+-vragenlijst leidend werd, het zogenaamde diagnose-behandeling-combinatie (dbc) -systeem van kracht (zie de You Tube animatie voor een uitleg). Over dbc’s zegt de AR (2017) het volgende:
“Aan deze dbc’s zijn patiëntgegevens gekoppeld die landelijk worden verzameld. Hierdoor is er nu meer informatie over bijvoorbeeld de meest voorkomende diagnoses, de gemiddelde duur van een behandeling of opname en over de kosten hiervan. Ook is het nu mogelijk om opvallende verschillen tussen zorgaanbieders en tussen regio’s te onderzoeken, bijvoorbeeld verschillen in de mate waarin bepaalde stoornissen in regio’s voorkomen.”
De Algemene Rekenkamer (2017) over dbc’s
Voor de geïnteresseerde leek, zoals schrijver dezes, lijkt de dbc eigenlijk ook al veelbelovend. Een probleem van de dbc’s was echter dat die alleen informatie over de hoofddiagnose gaven en geen inzicht in lichte versus zware zorg. Daarom spraken al in 2010 de gezamenlijke ggz-aanbieders en zorgverzekeraars af dat zij de uitkomsten van behandelingen van individuele patiënten systematisch zouden gaan meten. Bij meting zou de Honos+-vraaglijst het standaard meetinstrument worden.
Kan de NZa wetenschappelijke analyses uitvoeren?
De Algemene Rekenkamer heeft bezwaren tegen het gebruik van individuele vragenlijsten aangegeven. Die bezwaren zijn te verhelpen. Er is ook kritiek geleverd door experts die in het veld van de ggz werkzaam zijn, of zijn geweest, zie bijvoorbeeld hier. Ook deze kritiek lijkt mij niet dodelijk, al zal onderzoek eerst moeten uitwijzen of het gebruik van de vragenlijsten voldoende betrouwbaar is om er de ggz mee te sturen. Dat roept dan weer de vraag op of de NZa wel geschikt is voor het doen van dit onderzoek. Wie naar het organogram van de NZa kijkt, ziet geen duidelijke onderzoekafdeling gericht op het analyseren van grote databestanden. Ook de onderzoekrapporten van de NZa geven weinig reden tot optimisme.
Zijn de behandelaren altruïstisch of egoïstisch?
Ik ben geneigd de optie ‘egoïstisch’ aan te kruisen. Behandelaren willen zich niet in de kaart laten kijken, ook al zeggen ze vroom dat het terugdringen van de wachtlijsten ook hun prioriteit is. Is het eigenlijk niet curieus dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars het gebruik van de Honos+-vragenlijst steunen, maar de behandelaren niet? Verder laten de behandelaren zich voorstaan op de steun van cliënten voor hun rechtszaak. Daarbij verwijzen ze expliciet naar een opiniestuk van Lotte Charlotte Bouwman in De Volkskrant. Die verwijzing geeft zeer te denken. Mevrouw Bouwman blijkt namelijk weinig begrepen te hebben van het doel van de zorgprestatiebekostiging. Als dat maatgevend is voor wat cliënten denken, is dat geen aanbeveling voor de actie van de behandelaren. Daarover echter later meer in een andere post.
Dus?
Kunnen we een conclusie trekken over dit onverkwikkelijke conflict? We kunnen in ieder geval concluderen dat deze juridische strijd de wachtlijsten voor de mensen met ernstige mentale problemen niet zal oplossen. De behandelaren geven geen enkele methode aan hoe zij die wachtlijsten denken te kunnen wegwerken. Zij lopen liever naar de rechter dan over een oplossing na te denken. Aan de andere kant heeft de NZa geen overtuigend bewijs dat haar zorgprestatiemodel tot de juiste financiële beloning voor de behandeling van complexe gevallen zal leiden. Er zal daarvoor meer onderzoek nodig zijn. De NZa is daar misschien niet de meest geschikte instantie voor. Bovendien willen de behandelaren daar waarschijnlijk ook niet aan meewerken.
Kortom, een deadlock.
0 reacties