We hebben het al eens opgeschreven. Gemeenten hebben grote tekorten op de zorg, terwijl zorgaanbieders die voor de gemeenten de zorg leveren hoge winsten maken. Er zijn natuurlijk ook zorgaanbieders die geen winsten maken, maar zelfs verlies lijden. Dat zegt echter ook weer niet zoveel. Handige zorgaanbieders zorgen ervoor dat ze niet in de gaten lopen. Met hoge winsten val je op. Dus, om dat te voorkomen maak je op een bij voorkeur onzichtbare manier ‘overtollige’ zorggelden naar onbekende bestemmingen over. Als dat toch nog opvalt, huur je een advocaat in met een landelijk bekende naam, om mogelijke kritiek de mond te smoren (zie hier).
Waarom zorgaanbieders veel winst kunnen maken
Winst maken en geld wegsluizen, dat is één ding. Een ander ding is hoe het komt dat er zo veel geld bij zorgaanbieders overblijft. Het kan zijn dat de tarieven die zorgaanbieders krijgen voor verleende zorg te hoog zijn. Dat wordt vaak gezegd bij de kleine zorgaanbieders. Omdat zij nog niet veel overheadkosten hebben, kunnen zij heel efficiënt werken en dus veel geld overhouden.
Ik vraag me dan altijd af waarom zij dat geld dan niet gebruiken om de zorg nog beter te maken. Bovendien, als efficiëntie kennelijk het doel is, ligt altijd de verleiding op de loer om nog efficiënter te worden. Dan hou je immers nog meer geld over. Wat dat betekent voor de cliënten, laat zich raden.
Zorgfraude: moeilijk aan te tonen bij de rechter
Dan komen we vanzelf bij de tweede reden waarom sommige zorgaanbieders veel geld overhouden van het hen toegekende zorggeld: fraude. Een zorgaanbieder pleegt fraude als hij declaraties indient voor zorg die niet is geleverd. Hij/zij pleegt ook fraude als de kwaliteit van de zorg niet van het afgesproken niveau is. Het IKZ geeft een aantal voorbeelden van frauduleuze handelingen.
Zelf hebben wij eerder geconstateerd dat een gemeente niet altijd alert is bij fraudesignalen. Voor een deel komt dat omdat fraude niet eenvoudig aan te tonen is. De wetgever geeft zorgaanbieders namelijk veel ruimte om met geld te schuiven. Rechters gaan daar vaak in mee. Soms vindt een rechter het bijvoorbeeld niet onrechtmatig als een zorgaanbieder voor een cliënt een vast bedrag per maand declareert, zonder dat de cliënt iedere maand dezelfde hoeveelheid zorg krijgt. Dat wordt dan goed gevonden in het kader van de efficiëntie van het zorgproces. Als de hoeveelheid zorg gemiddeld maar goed is, valt een vast gedeclareerd bedrag wel te rechtvaardigen. Of die gemiddelde hoeveelheid zorg dan vast te stellen is, is een tweede.
Er zijn ook gevallen waarbij de zorgaanbieder evident te veel gedeclareerd heeft, maar de rechter er niet van overtuigd is dat dit opzettelijk is gedaan. In een ander geval had een gemeente waterdicht aangetoond dat over een lange periode een zorgaanbieder te veel had gedeclareerd. Zo waterdicht dat de rechter het bewijs sterk genoeg vond. Helaas bewees dat volgens dezelfde rechter nog niet dat de zorgaanbieder ook fraude had gepleegd in de periode die de gemeente niet had onderzocht.
Bij zorgfraude gaat het niet om ‘peanuts’
Dit soort rechterlijke uitspraken stimuleert gemeenten niet om veel mankracht te steken in het opsporen van fraude. Soms kom je als burger (dus niet als gemeenteambtenaar) jaarrekeningen tegen waar het misbruik van en de fraude met zorggeld vanaf spat. Toch doen gemeenten in dat soort gevallen soms niets. In het licht van het bovenstaande begrijpen we dat. Het is voor gemeenten – en andere belanghebbenden – nu echter ook mogelijk een vermoeden van fraude te melden bij het IKZ.
Of de meldingen een betrouwbaar beeld geven van de omvang van de zorgfraude, weten we natuurlijk niet. Er zijn inmiddels buiten die meldingen aan het IKZ signalen dat er honderden dubieuze zorgaanbieders op de markt zijn. RTL meldde onlangs dat het om 560 zorgbedrijven gaat. Hoeveel zorggeld daarbij niet aan zorg wordt besteed, weet ook niemand. Maar stel dat die bedrijven voor 200.000 euro per jaar aan zorggeld wegmoffelen. Dat is een schijntje, ik ben gevallen tegengekomen waar zorgaanbieders aan hun eigen familie, inclusief meewerkende kinderen, een bedrag van 600.000 euro per jaar toekennen. Hogere bedragen zijn geen uitzondering.
Hoe dan ook, stel dat 560 zorgbedrijven per jaar 200.000 euro ten onrechte niet aan zorg besteden. Dan gaat het om een totaalbedrag van ruim een miljard euro per jaar. De VNG denkt dat het om 2% tot 5% van het totale zorgbudget gaat. Voor de jeugdzorg – totaalbudget ruim 5,5 mrd. euro – zou het dan gaan om 110 tot 275 mln. euro. Voor de totale gemeentelijke jeugdzorg – totaalbudget ruim 23 mrd. euro – zou het dan gaan om 460 tot 1.150 mln. euro. Dat zijn bedragen die redelijk overeenkomen met onze eigen berekening. Maar voor hetzelfde geld (sic!!) zou het om veel hogere bedragen kunnen gaan. Het gaat in ieder geval niet om ‘peanuts’ zoals oud-huisarts Helman Suichies onlangs in de krant beweerde.
Zorgfraude opgelost als meer zorgaanbieders een contract krijgen?
Het fenomeen zorgfraude schreeuwt dus om een doelgerichte en kansrijke bestrijding. Zo nu en dan verschijnen er in de krant opiniebijdragen die daar suggesties voor doen. Soms dragen die suggesties oplossingen aan die kant noch wal raken. Dan lijkt het erop alsof fraudebestrijding een eenvoudige druk op de knop is. Dat is jammer, want de krantenlezer vraagt zich dan natuurlijk af waarom, als het zo simpel is, fraudebestrijding niet al volop in gang is.
Zo verscheen onlangs een bijdrage van André den Exter in De Volkskrant. Hij geeft als remedie “het afschaffen van de keuzevrijheid van zorgaanbieders om al dan niet te contracteren, voor zorg en welzijn, met zorgverzekeraars en gemeenten.”
Hier worden dus zorgverzekeraars en gemeenten op een hoop gegooid. Contracteren is bij gemeenten echter iets geheel anders dan bij zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars geven in beginsel alleen een contract als zij de zorgaanbieder – dat kunnen dus ook huisartsen of ziekenhuizen zijn – van voldoende kwaliteit vinden. Zorgverzekeraars zijn door hun omvang en hun expertise redelijk in staat de kwaliteit van zorgaanbieders in te schatten.
Gemeenten geven ongezien contracten aan zorgaanbieders
Gemeenten geven, daarentegen, tot op heden aan alle zorgaanbieders die een contract met een gemeente willen aangaan een contract. De gemeente doet dat vaak zonder de kwaliteit van de zorgaanbieder goed in te schatten. Het gevolg is dat veel slecht-willende zorgaanbieders die makkelijk geld wilden verdienen de ‘markt’ zijn opgekomen. Zij konden vervolgens vrijwel ongestoord door gemeenten vele miljoenen euro’s zorggeld naar hun eigen rekening laten overmaken.
Het probleem lijkt dus niet dat te veel zorgaanbieders zonder contract met de gemeente zorg aanbieden, maar dat er te veel zorgaanbieders zijn. In Nederland zijn er letterlijk duizenden zorgaanbieders met een contract. Wat die allemaal uitspoken is niet na te gaan. Er lijkt daarom nu een duidelijke trend in gemeenteland te ontstaan om minder zorgaanbieders te gaan contracteren. Of dat gaat helpen om de jeugdzorgkosten te beteugelen en alleen maar integere zorgaanbieders binnen te krijgen, moeten we afwachten.
Pgb-aanbieders hoeven geen contract met de gemeente
Er zijn overigens wel zorgaanbieders die lokale zorg aanbieden zonder een contract te hebben met een gemeente. Dat kunnen onderaannemers zijn of aanbieders die alleen zorg bieden aan cliënten met een persoonsgebonden-budget (pgb). Pgb’s zijn zo ongeveer de meest fraudegevoelige subsidievorm die we in Nederland kennen. Toch is er nauwelijks discussie in het parlement of het pgb niet beter kan verdwijnen. Het pgb-systeem gaat ervan uit dat de cliënt zelf in staat is zorg bij zorgaanbieders te regelen. Sommige pgb-cliënten laten zich echter door hun zorgaanbieder manipuleren, worden soms zelfs het pgb-systeem ingeduwd door een zorgaanbieder of een bemiddelaar.
De cliënt met een pgb heeft een contract met de zorgaanbieder, terwijl de gemeente een contract, namelijk het zorgplan, heeft met de cliënt. Dus, als de gemeente fraude vaststelt bij de geleverde zorg, zou zij niet de zorgaanbieder aansprakelijk kunnen stellen, maar de cliënt. Die cliënten zijn echter mensen met mentale, verstandelijke of fysieke beperkingen die soms, ondanks dat ze een pgb hebben, niet weten waar ze recht op hebben, laat staan dat ze kunnen zien of er fraude wordt gepleegd. Het zou daarom inderdaad beter zijn als ook deze aanbieders alleen maar zorg kunnen leveren met een contract. Dat betekent dat de vrije keuze van de pgb-houder wegvalt. Bovendien geeft het contracteren van pgb-bedrijven nog steeds geen garantie op hoge kwaliteit van de zorg.
Er is geen marktwerking bij de gemeentelijke zorg
Kortom, contracteren is, misschien wel in verzekeringsland, maar zeker niet in gemeenteland een oplossing voor het bestrijden van zorgfraude. Contracteren kan pas goed werken als er sprake is van echte marktwerking. De wetgever gaat ervan uit dat er marktwerking is en dat dit een positief effect heeft op de kwaliteit en de beheerbaarheid van de kosten. Het idee is dat bij marktwerking zorgaanbieders met elkaar concurreren en zo een prikkel hebben om kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Er is echter helemaal geen concurrentie bij de door gemeenten georganiseerde zorg, voornamelijk wmo en de jeugdzorg. Alle zorgaanbieders krijgen immers ongezien een contract.
Dat de markt niet werkt bij de gemeentelijke zorg, zien we ook aan de manier waarop ‘prijzen’ worden bepaald. Gemeenten bieden contracten aan waarbij de prijs vooraf op een bureaucratische wijze is bepaald. Die prijs is dan een soort overall prijs waar vele soorten behandelingen onder vallen. Er is dan geen enkele mogelijkheid vast te stellen of deze prijzen de minimale kosten weergeven. Een gevolg is ook dat sommige zorgbedrijven met de geboden prijs alleen behandelingen willen uitvoeren die tot een hoge winst leiden.
Dus: contracteren lost de zorgfraude niet op
Contracteren in de huidige vorm lost het probleem van zorgfraude dus zeker niet op. Het zou het beste zijn als de gemeenten de regie over de ‘markt’ nemen. Dat kan door de marktwerking helemaal af te schaffen en de zorgaanbieders en hun zorgbedrijven in meerdere of mindere mate in de gemeentelijke organisatie op te nemen. De voordelen van het in loondienst nemen van zorgondernemers is duidelijk. Het betekent direct het einde van een situatie van excessieve winsten en voorkomt het wegsluizen van zorggeld. Bovendien wordt het beter mogelijk om het zorgbedrijf publieke rekenschap af te laten leggen. Dit geldt zowel rekenschap over de kwaliteit van de zorg als over de financiële structuur van het bedrijf (zie hier voor een uitgebreide beschouwing over het ‘naasten’ van zorgbedrijven door gemeenten).
Leg (veel) strengere selectie-eisen op aan zorgaanbieders
Het lijkt er niet op dat Haagse politici hun vingers willen branden aan het terugdraaien van marktwerking in de gemeentelijke zorg. Een andere oplossing is dan het strenger selecteren van zorgaanbieders. Dan kan het gaan om kwalificatie-eisen aan personeel, of om het verbod op winstuitkeringen, een verbod op het bestaan van holdings boven zorgbedrijven, en een verbod op managementvergoedingen. Ook een verbod op schijnverkopen van zorgBVs (zie hier hoe je dat kunt doen).
Een verbod op banden van zorginstellingen met BVs die niets met zorgverlening te maken hebben is ook gewenst, want die banden geven voornamelijk aanleiding tot ondoorzichtige kruissubsidies, of mogelijkheden om zorggeld weg te moffelen via vormen van ‘schijndienstverlening’ van de niet-zorgBV’s naar de zorgBV. Er zijn nog meer van dergelijke trucs waar vindingrijke zorgcowboys volop gebruik van maken, en als je er een aantal van verbiedt weten kwaadwillende zorgaanbieders wel weer nieuwe te verzinnen. Maar ergens moet je toch beginnen om het weglekken van zorggelden te voorkomen.
Er zijn regio’s waar men strenger wil selecteren, en dat is toe te juichen, maar het is vooralsnog de vraag of de gestelde eisen streng genoeg zijn om fraude afdoende te bestrijden. Tot nu toe ben ik geen van de bovenstaande uitsluitingsgronden tegengekomen in selectieprocedures. Mocht echter iemand mij een regio of gemeente kunnen aanwijzen waar men wel ‘echt’ streng is, zou ik daar dankbaar voor zijn.
0 reacties